Če ste nov v zdravstvenem zavarovanju, morate razumeti sedem osnovnih konceptov, da se izognete neprijetnim finančnim presenečenjem. Če ne razumete teh ključnih konceptov, ne boste mogli pametno izbrati zdravstvenega načrta ali učinkovito uporabiti zdravstvenega zavarovanja.
FatCamera / Getty Images
Delitev stroškov
Vaša zdravstvena zavarovalnica vam ne bo plačala vseh pokritih zdravstvenih stroškov. Odgovorni ste za plačilo dela zdravstvenih računov, tudi če imate zdravstveno zavarovanje. To je znano kot delitev stroškov, ker si stroške zdravstvene oskrbe delite s svojo zdravstveno zavarovalnico.
Da bi razjasnili eno točko morebitne zmede, "pokrit" ne pomeni nujno, da bo zdravstveni načrt plačal storitev. To pomeni, da se storitev šteje za zdravstveno potrebno in je nekaj, kar boste plačali po svojem zdravstvenem načrtuče ste izpolnili svoje obveznosti glede delitve stroškov, ki vključujejo odbitke, doplačila in sozavarovanje.
Trije najpogostejši mehanizmi delitve stroškov so odbitki, doplačila in sozavarovanje. Nekateri zdravstveni načrti uporabljajo vse tri tehnike, drugi pa le eno ali dve. Če ne razumete zahtev glede delitve stroškov vašega zdravstvenega načrta, nikakor ne morete vedeti, koliko boste morali plačati za katero koli zdravstveno storitev.
Če kupite srebrni paket na borzi zdravstvenega zavarovanja v svoji državi in ste zaradi dohodka upravičeni do znižanja delitve stroškov, bodo vaši neposredni stroški nižji, kot bi bili sicer.
Theodbitnaje tisto, kar morate plačati vsako leto, preden se vaše zdravstveno zavarovanje v celoti začne in začne plačevati svoj delež. Če imate na primer odštetje 1000 USD, morate plačati prvih 1000 USD računov za zdravstveno oskrbo (za storitve, ki se štejejo za odštetje, v nasprotju s kritjem doplačila), preden začne zdravstvena zavarovalnica plačevati. Ko plačate 1000 dolarjev za stroške zdravstvenega varstva, ste tisto leto »izpolnili odbitno franšizo« in do naslednjega leta vam ne bo treba več plačati odbitka (upoštevajte, da če imate originalno Medicare, je vaš odbitek za del A na obdobje ugodnosti in ne na leto).
Zahvaljujoč Zakonu o cenovno dostopni oskrbi mora vaša zdravstvena zavarovalnica, ki ni stara, zdaj plačati določeno preventivno zdravstveno oskrbo, ne da bi vam bilo treba najprej plačati odštetje. To pomeni, da boste s svojim načrtom plačali stvari, kot sta letni fizični pregled in presejalni mamograf, tudi če še niste izpolnili odbitne franšize (upoštevajte, da vsa preventivna oskrba ni brezplačna; seznam je precej natančen). Če pa si zvinite gleženj ali zbolite za gripo, boste morali pred odškodnino (in / ali doplačilom) izpolniti pred plačilom zavarovalnice.
Več o odbitkih lahko preberete v poglavju »Odbitki - kaj je to in kako deluje«.
Predplačilaso fiksni znesek - običajno veliko manjši od odbitka -, ki ga plačate vsakič, ko dobite določeno vrsto zdravstvene storitve. Na primer, morda boste potrebovali 40 dolarjev za obisk zdravnika. To pomeni, da vsakič, ko obiščete zdravnika, plačate 40 USD, ne glede na to, ali je zdravnikov račun 60 ali 600 USD. Preostanek plača vaša zavarovalnica. Upoštevajte pa, da lahko obisk s plačilom vključuje tudi storitve, ki štejejo za odbitne franšize, kar pomeni, da boste za te storitve dobili ločen račun. Če vam na primer zdravnik odvzame kri in jo pošlje v laboratorij na analizo, se lahko stroški laboratorijskega dela štejejo v vašo franšizo, kar pomeni, da boste poleg doplačila odgovorni tudi za nekatere ali vse te stroške ( ob predpostavki, da še niste izpolnili svoje odbitne odgovornosti in sozavarovanja, če je primerno).
Sozavarovanjeje odstotek računa, ki ga plačate vsakič, ko dobite določeno vrsto zdravstvene storitve (to ni isto kot doplačilo; doplačilo je fiksni znesek, medtem ko je sozavarovanje odstotek stroškov). Velja sozavarovanjepo tem, ko ste izpolnili odbitno franšizo, vendar preden ste dosegli svoj maksimum iz žepa. Recimo, da imate na primer odštetje v višini 1.000 USD, ki ste ga že plačali za leto, največ 5000 USD in 30-odstotno sozavarovanje za bolnišnično hospitalizacijo. Zdaj recimo, da imate račun za bolnišnico, ki znaša 10.000 USD po uveljavitvi popusta po omrežju. V tem primeru boste plačali 3000 USD, vaša zavarovalnica pa 7000 USD.
Največ izven žepa
Kaj pa, če znaša vaš račun v bolnišnici 100.000 USD? Ali to pomeni, da vas čaka 30.000 dolarjev? Ne, ker se bo maksimum iz žepa začel, ko bo vaš delež v računu sozavarovanja dosegel 4.000 USD (ker je v tem primeru vaš maksimum iz žepa 5.000 USD in ste že plačali odbitnico, je 4.000 USD preostanek svojo obveznost delitve stroškov - toda v tem primeru bi bila vaša odgovornost za sozavarovanje nižja od 4.000 USD, če bi celo leto plačevali tudi predplačila). Ko vaši skupni stroški pokritosti dosežejo mejo, ki jo določa vaš načrt - v tem primeru 5000 USD - začne vaš načrt do konca leta plačevati 100% stroškov pokrite oskrbe.
Torej maksimum iz žepa je točka, ko lahko prenehate jemati denar iz lastnega žepa za plačilo franšiz, doplačil in sozavarovanja. Ko plačate toliko za odbitke, doplačila in sozavarovanja, da dosežete največji možni znesek vašega zdravstvenega načrta, bo vaša zdravstvena zavarovalnica začela v preostalem delu leta plačevati 100% kritja vaših zdravstvenih stroškov. Tako kot franšiza se tudi denar, ki ste ga plačali za maksimum iz žepa, ponastavi na začetku vsakega leta ali ob prehodu na nov zdravstveni načrt.
V skladu s pravili zakona o dostopni oskrbi zdravstveni načrti, ki niso stari, ne smejo imeti več kot 8.150 ameriških dolarjev na osebo (16.300 ameriških dolarjev na družino) leta 2020. Zdravstveni načrti imajo lahko mejne vrednosti, ki so manjše od teh, vendar ne nad Omejitev stroškov iz lastnega žepa pri ACA velja samo za storitve, ki jih prejmejo ponudniki v omrežju in štejejo za bistvene koristi za zdravje.
Ponudniška omrežja
Večina zdravstvenih načrtov ima izvajalce zdravstvenih storitev, ki so se z zdravstvenim načrtom dogovorili za zagotavljanje storitev po znižanih cenah. Ti ponudniki zdravstvenih storitev so skupaj znani kot mreža ponudnikov zdravstvenih storitev. Mreža ponudnikov vključuje ne le zdravnike, temveč tudi bolnišnice, laboratorije, centre za fizikalno terapijo, rentgenske in slikovne ustanove, podjetja za zdravstveno oskrbo na domu, hospice, podjetja za medicinsko opremo, ambulantne kirurške centre, centre za nujno oskrbo, lekarne in nešteto drugih vrste ponudnikov zdravstvenih storitev.
Izvajalci zdravstvenih storitev se imenujejo »v omrežju«, če so del mreže izvajalcev zdravstvenega načrta, in »izven mreže«, če niso del mreže ponudnikov vašega načrta.
Vaš zdravstveni načrt želi, da uporabljate ponudnike omrežij, in vas spodbuja k temu. Nekateri zdravstveni načrti, običajno HMO in EPO, ne bodo plačevali ničesar za zdravstveno oskrbo, ki jo dobite od zunaj izvajalcev zdravstvenih storitev. Celoten račun plačate sami, če ste zunaj omrežja.
Drugi zdravstveni načrti, običajno PPO in POS načrti, plačajo del stroškov oskrbe, ki jih dobite od ponudnikov, ki niso v omrežju, vendar manj, kot jih plačajo, če uporabljate ponudnika v omrežju. Na primer, moj PPO zahteva 45 USD doplačila za obisk zdravnika specialista v omrežju, vendar 50% sozavarovanja, če namesto njega vidim specialista zunaj mreže. Namesto da bi plačal 45 dolarjev za obisk kardiologa v omrežju, bi lahko na koncu plačal od 200 do 300 dolarjev za kardiologa zunaj mreže, odvisno od zneska računa.
Vedno je pomembno vedeti, da ponudniki zunaj omrežja niso dolžni sprejeti ničesar manj kot celotni znesek, ki ga zaračunajo za določeno storitev. Ponudniki v omrežju so z zavarovalnico podpisali pogodbe in se strinjali, da bodo sprejeli dogovorjeno stopnjo za vsako storitev. Zato lahko v vaši razlagi ugodnosti pišete, da je ponudnik zaračunal 200 dolarjev, odšteli pa 50 dolarjev, preostalih 150 dolarjev pa so si bolnik in zavarovalnica razdelili glede na posebnosti zdravstvenega načrta. Ponudnik v omrežju vam potem ne more poslati računa za tistih 50 USD - odpis je del njihove pogodbene obveznosti.
Toda ponudniki zunaj omrežja nimajo takšnih pogodbenih obveznosti. Recimo, da vidite ponudnika zunaj omrežja, ki za določeno storitev zaračuna 300 USD, vaš zavarovalni načrt pa plača 50% za storitve zunaj omrežja. To pa ne pomeni, da bo vaša zavarovalnica plačala 50% od 300 USD. Namesto tega bodo plačali 50% običajnega in običajnega zneska, ki ga imajo za to storitev. Recimo, da je 200 dolarjev. V tem primeru bo vaša zavarovalnica plačala 100 USD (50% od 200 USD). Ponudnik, ki ni v omrežju, vam lahko plača preostanek stroškov, ki znašajo 200 USD iz vašega žepa.
Predhodno dovoljenje
Večina zdravstvenih načrtov vam ne dovoljuje, da bi dobili kakršne koli zdravstvene storitve, kadar koli in kjer koli želite. Ker je v vašem zdravstvenem načrtu vsaj del računa (ali ga upoštevate pri odbitku), se bo prepričal, ali dejansko potrebujete zdravstveno oskrbo, ki jo dobite, in da jo dobite na razmeroma ekonomičen način .
Eden od mehanizmov, ki ga zdravstvene zavarovalnice uporabljajo za to, je zahteva za predhodno odobritev (imenovano tudi predhodno dovoljenje). Če ga ima vaš zdravstveni načrt, to pomeni, da morate dobiti dovoljenje za zdravstveni načrt, preden dobite določeno vrsto zdravstvene storitve. Če najprej ne dobite dovoljenja, zdravstveni načrt ne bo hotel plačati in boste ostali pri računu.
Čeprav bodo ponudniki zdravstvenih storitev običajno prevzeli vodilno vlogo pri pridobivanju dovoljenj za storitve v vašem imenu, je to navsezadnjesvojo odgovornostda se prepričate, da je bilo vse, za kar je treba predhodno odobriti dovoljenje. Navsezadnje ste tisti, ki na koncu plačate, če preskočite ta korak, zato se denar dobesedno ustavi pri vas.
Zahtevki
Vaša zdravstvena zavarovalnica ne more plačevati računov, za katere ne ve. Zahtevek za zdravstveno zavarovanje je način obveščanja zdravstvenih načrtov o računu za zdravstveno varstvo. V večini zdravstvenih načrtov, če uporabljate ponudnika omrežja, ta ponudnik samodejno pošlje zahtevek vaši zdravstveni zavarovalnici. Če pa uporabljate ponudnika zunaj omrežja, ste morda vi odgovorni za vložitev zahtevka.
Tudi če menite, da vaš zdravstveni načrt ne bo plačal ničesar, ga morate vseeno vložiti. Če na primer mislite, da vam zdravstveni načrt ne bo plačal, ker še niste izpolnili svoje odbitne franšize, morate vložiti zahtevek, da bo denar, ki ga plačujete, pripisan vaši odbitni franšizi. Če vaš zdravstveni načrt ne ve, da ste za zvin gležnja zapravili 300 dolarjev, ne more teh 300 dolarjev pripisati vaši odbitki.
Če imate prilagodljiv račun porabe, ki vam povrne zdravstvene stroške, ki jih ne plača vaše zdravstveno zavarovanje, vam FSA ne povrne stroškov, dokler ne dokažete, da vaša zdravstvena zavarovalnica ni plačala. Edini način, da to dokažete, je, da vložite zahtevek pri zavarovalnici.
Premije
Denar, ki ga plačate za nakup zdravstvenega zavarovanja, se imenuje premija za zdravstveno zavarovanje. Če načrt načrtujete pri svojem delodajalcu, morate plačati premije za zdravstveno zavarovanje vsak mesec ali vsako plačilno obdobje. Če premije zdravstvenega zavarovanja ne plačate do konca obdobja odloga, bo vaše zdravstveno zavarovanje verjetno preklicano.
Včasih sami ne plačate celotne mesečne premije. To je pogosto, ko si zdravstveno zavarovanje zagotovite s službo. Del mesečne premije se vzame iz vsake vaše plače, delodajalec pa plača tudi del mesečne premije. To je koristno, saj sami ne prevzamete celotnega bremena, vendar je težje razumeti dejanske stroške in vrednost vašega zdravstvenega zavarovanja.
Če svoje zdravstveno zavarovanje kupite na državni borzi zdravstvenega zavarovanja Affordable Care Act Act, se lahko kvalificirate za državno subvencijo, ki vam pomaga plačevati mesečne premije. Subvencije temeljijo na vašem dohodku in se izplačujejo neposredno vaši zdravstveni zavarovalnici, da bo vaš delež mesečne premije cenovno ugodnejši. Preberite več o subvencijah zdravstvenega zavarovanja po Zakonu o dostopni negi v poglavju »Ali lahko dobim pomoč pri plačilu zdravstvenega zavarovanja?«
Odprite vpis in poseben vpis
Ne morete se prijaviti za zdravstveno zavarovanje, kadar koli želite; v zdravstveno zavarovanje se lahko prijavite le ob določenem času. To preprečuje, da bi ljudje skušali prihraniti denar tako, da bi čakali, dokler niso bolni, da bi kupili zdravstveno zavarovanje.
V odprto vpisno obdobje se lahko prijavite za zdravstveno zavarovanje.
- Večina delodajalcev ima odprto vpisno obdobje enkrat na leto, običajno jeseni.
- Medicare ima odprto vpisno obdobje vsako jesen (vendar le za načrte Medicare Advantage in del D; v večini zveznih držav letno odprto vpisno obdobje za načrte Medigap ni).
- Na borzah zdravstvenega zavarovanja Zakona o dostopni oskrbi je tudi enkrat letno odprto vpisno obdobje (v večini zveznih držav traja od 1. novembra do 15. decembra, nekatere države pa imajo podaljšana vpisna obdobja), enako vstopno okno pa velja za posamezne tržne načrte, kupljene zunaj izmenjave.
Če se med odprtim vpisom ne prijavite za zdravstveno zavarovanje, boste morali na naslednjo priložnost počakati do naslednjega odprtega vpisa, običajno leto kasneje.
Izjema od tega pravila, ki jo sprožijo določeni dogodki, je posebno vpisno obdobje. Posebno vpisno obdobje je kratek čas, ko se lahko prijavite za zdravstveno zavarovanje, tudi če to ni odprt vpis. Posebna vpisna obdobja se običajno sprožijo, če izgubite obstoječe zdravstveno zavarovanje ali spremenite velikost družine. Če na primer izgubite (ali zapustite) službo in s tem zdravstveno zavarovanje na delovnem mestu, bi to sprožilo posebno vpisno obdobje - tako na posameznem trgu kot za drug načrt, ki ga sponzorira delodajalec, do katerega ste upravičeni - v tem času lahko se prijavite za zdravstveni načrt, čeprav ni odprt vpis.
Upoštevajte, da posebna vpisna obdobja na posameznem trgu (vključno z načrti, kupljenimi prek borze zdravstvenega zavarovanja v vaši državi) trajajo najmanj 60 dni, medtem ko načrti, ki jih sponzorirajo delodajalci, ponujajo le 30-dnevna posebna vstopna obdobja.
Preberite več o posebnih vpisnih obdobjih, kako delujejo in kaj jih sproži v poglavju »Kaj je posebno vpisno obdobje?«
