Zdravljenje multiplega mieloma ni odvisno samo od značilnosti bolezni, temveč tudi od tega, kdo ste posameznik in kje ste v življenju. Zdravniki, ki zdravijo multipli mielom, še ne uporabljajo besede "zdravilo", in tudi če je multipli mielom dobro nadzorovan, se v določenem trenutku skoraj vedno vrne. Danes pa obstaja več možnosti kot kdaj koli prej, da bi bolezen ohranili in ljudje z multiplim mielomom živijo vedno dlje.
Zelo dobro / Nusha Ashjaee
Multiple Myeloma First-Line zdravljenje
Zdaj je na voljo veliko različnih možnosti zdravljenja multiplega mieloma. Če ste razmeroma mladi in sicer zdravi, lahko izberete bolj agresiven režim zdravljenja. Če ste starejši ali imate več zdravstvenih težav, boste morda poskušali bolezen čim bolje obvladati z nekoliko manj agresivnim pristopom, pri čemer boste prednost dali kakovosti življenja.
Čeprav lahko statistika pomaga človeku, da se spopade z boleznijo in svojo prihodnostjo, noben posameznik ni statistika. Poleg tega trenutno objavljeni statistični podatki morda ne odražajo napredka, saj naj bi se močno izboljšali leta 2021 - pet let od uvedbe več učinkovitih novih zdravil leta 2016.
Presaditev matičnih celic Chemo Plus
Za mlajše ali bolj zdrave ljudi z multiplim mielomom je bilo do zdaj standardno zdravljenje z visokimi odmerki kemoterapije in avtologno presaditvijo matičnih celic (ASCT). Danes pa se nekateri sprašujejo o optimalnem času ASCT, zdaj ko so na voljo novejše, manj toksične možnosti.
Pri avtologni presaditvi ali ASCT se vaše matične celice odstranijo iz kostnega mozga ali periferne krvi pred presaditvijo in shranijo, dokler niso potrebne za presaditev. Nato dobite kemoterapijo z velikimi odmerki, da ubijete več celic mieloma. Po tem se vam shranjene matične celice vrnejo skozi veno.
ASCT je še vedno potencialno orodje v zbirki orodij in je lahko pomembna možnost za nekatere posameznike z multiplim mielomom. Res pa je tudi, da je kombinirano zdravljenje z zdravili (na primer z lenalidomidom-bortezomibom in deksametazonom) lahko vnaprej zdravljenje, ne glede na to, ali nameravate v prihodnosti presaditi matične celice ali ne.
Za tiste, ki nameravajo nadaljevati ASCT, se pred presaditvijo trenutno priporočajo različni režimi zdravljenja s tremi zdravili, vključno z:
- Bortezomib-lenalidomid-deksametazon
- Bortezomib-doksorubicin-deksametazon
- Bortezomib-ciklofosfamid-deksametazon
Kombinirana terapija z zdravili
Ne glede na to, ali lahko v določenem trenutku presadite ali ne, ko je vaš multipli mielom treba zdraviti, se ta prva linija zdravljenja imenuje "indukcijska terapija". To se nanaša na indukcijo remisije. Obstaja veliko različnih režimov zdravil, ki se lahko uporabljajo za prvo zdravljenje ali indukcijsko zdravljenje.
Menijo, da ima kombinirana terapija z zdravili vsaj dve glavni prednosti: lahko vpliva na več rakavih mielomskih celic in zmanjša verjetnost, da bodo mielomske celice odporne na zdravila.
To pomeni, da če rak postane odporen na enega od povzročiteljev, lahko drugi dve povzročitelji pomagata, da ga obdržimo pod nadzorom.
Pogoste oblike tripletne terapije
Večino časa je za indukcijo priporočljiv režim kombinacije treh zdravil, ki se imenuje "tripletna terapija". Takšen pristop je najprimernejši, ker posamezna zdravila v režimu delujejo na različne načine, njihovo kombiniranje pa pomaga pri usmerjanju bolezni na več načinov.
Trenutno je najpogosteje uporabljen vnaprejšnji režim primarnega zdravljenja multiplega mieloma v ZDA lenalidomid-bortezomib-deksametazon, kombinacija zdravil, znana tudi kot „RVD“.
To je prototipna kombinacija zdravil ali "hrbtenica" tripletna shema, sestavljena iz treh zdravil, ki predstavljajo tri različne razrede zdravil, od katerih vsak skupaj počne drugače. Ti razredi so imunomodulatorji, zaviralci proteasomov in steroidi. Lenalidomid je imunomodulator, bortezomib je zaviralec proteasomov, deksametazon pa steroid:
- Bortezomib-lenalidomid-deksametazon (RVD)
Včasih se namesto lenalidomida uporablja ciklofosfamid, kemoterapevtsko sredstvo, zlasti na začetku pri osebi, katere ledvice ne delujejo dobro:
- Bortezomib-ciklofosfamid-deksametazon (VCD)
Multipli mielom lahko vpliva na to, kako dobro delujejo vaše ledvice, zato lahko začetno zdravljenje dejansko pomaga tudi ledvicam. V takih primerih lahko oseba začne z VCD in preklopi na RVD.
Sledi trojna terapija s presaditvijo ali brez nje
V nedavni študiji med odraslimi z multiplim mielomom so zdravljenje z RVD (samostojno) primerjali z zdravljenjem z RVD, čemur je sledila avtologna presaditev ali ASCT. Tisti, ki so prejeli RVD, ki jim je sledil ASCT, niso živeli dlje kot tisti, ki so prejeli RVD sami. Vendar je trajalo dlje, da je bolezen pri tistih, ki so prejeli presaditev, napredovala. Ni znano, zakaj imajo ljudje, ki prejemajo ASCT, prednost zapoznele bolezni (daljše preživetje brez napredovanja bolezni), ne da bi imeli dlje življenje (splošno preživetje) v primerjavi s tistimi, ki prejemajo samo RVD.
Tripleti in dvojniki z manjšimi odmerki
Drug vidik zdravljenja multiplega mieloma v prvi vrsti je, da vsi, ki potrebujejo zdravljenje, ne morejo in ne bi smeli imeti popolne tripletne terapije. Včasih ima oseba težave s prenašanjem kombinacije in bi si morala prizadevati za druge možnosti, vključno s trojčki z zmanjšanimi odmerki ali režimom dvojitve. Lenalidomid in deksametazon sta primera dubleta. Lenalidomid-bortezomib-deksametazon "lite" ali "RVD lite" je primer režima zmanjšanih odmerkov.
Vzdrževalno zdravljenje
Ko vam in vašim zdravnikom prvič uspe premagati bolezen, je to razlog za praznovanje, vendar z zdravljenjem morda ne boste več končali.
Klinična preskušanja ponujajo dokaze, da imajo ljudje, ki še naprej jemljejo vzdrževalna zdravila, da zadržijo multipli mielom, na koncu daljše obdobje brez napredovanja bolezni.
Čeprav ni gotovo, lahko vzdrževalno zdravljenje tudi podaljša življenjsko dobo.
Trenutno je najpogosteje uporabljano in priporočljivo vzdrževalno zdravilo lenalidomid. Včasih se namesto lenalidomida uporabi drugo sredstvo, na primer bortezomib.
Kot pri vsakem zdravljenju tudi pri vzdrževalnem zdravljenju ni tveganj in neželenih učinkov, zato se o možnostih tega dela zdravljenja pogovorite s svojim zdravnikom.
Spremljanje vašega odziva na zdravljenje
Ko imate simptome multiplega mieloma in dobite učinkovito zdravljenje, se na splošno začnete počutiti bolje v približno štirih do šestih tednih.
Pred vsakim ciklom zdravljenja in po njem vas bodo ovrednotili, kako se vaša bolezen odziva na terapijo, kako ravnate z zdravljenjem in ali boste iskali nove zaplete, povezane z boleznijo.
Običajno so označevalci, ki jih iščejo zdravniki, enaki kot tisti, ki so bili uporabljeni, ko ste bili diagnosticirani za oceno vaše bolezni. Sem spadajo meritve beljakovin mieloma v krvi in urinu, meritve različnih vrst protiteles v krvi, meritve, ki pomagajo pokazati, kako dobro delujejo vaš kostni mozeg in ledvice, ter meritve, s katerimi zdravnik seznani z vašo presnovo v kosteh (serum kalcija). Poleg tega bodo morda potrebne slikovne študije, kot so PET / CT, MRI ali CT z majhnimi odmerki celotnega telesa. Mogoče je treba narediti aspiracijo kostnega mozga in biopsijo, zlasti v primerih, ko zdravnik meni, da bi lahko prišlo do prelomnice v vaši bolezni ali da bi se bolezen prebila skozi zdravljenje, vendar to ni vedno potrebno.
Napredovanje bolezni
Zdravila za multipli mielom še vedno ni in skoraj vedno se vrne, takrat naj bi imeli "recidivno ali ognjevzdržno" bolezen. Na srečo obstaja več vrst zdravljenja, ki jih je mogoče uporabiti, kadar prva linija zdravljenja ne uspe.
Vaša zdravstvena ekipa bo spremljala označevalce in preglede, da ugotovi, ali se vaš multipli mielom odziva na zdravljenje, je stabilen ali napreduje.
Različni zdravniki lahko uporabljajo različne mejne vrednosti za odločitev, kdaj se je bolezen ponovila in potrebuje dodatno terapijo. V kliničnih preskušanjih obstaja bolj formalni sistem razvrščanja, ki temelji na povečanju teh markerjev, preiskav in testov (Mednarodna delovna skupina za mielom ali merila IMWG). Na splošno velja, da se 25-odstotno povečanje beljakovinskih markerjev od vaše najnižje točke šteje za napredovanje z uporabo teh meril IMWG. Če vaš mielom ne daje dobrih beljakovinskih označevalcev, ki bi jih lahko spremljali zdravniki, se zanašamo na druge meritve, na primer odstotek plazemskih celic v vašem kostnem mozgu, ki se poveča nad 10 odstotkov celotnih celic mozga.
Vaš mielom lahko napreduje na druge načine, kot je znatno povečanje velikosti ali razvoj novih madežev v kosti. Povišanje kalcija, padec hemoglobina ali dvig kreatinina čez mejne vrednosti zaradi mieloma se prav tako šteje za napredovanje. Nazadnje, razvoj lepljivosti krvi zaradi presežka beljakovin mieloma (hiperviskoznost) velja tudi za recidivno bolezen.
Druga in naslednja vrstica zdravljenja
Večino časa boste nadaljevali z vzdrževalnim zdravljenjem, kot je lenalidomid, dokler ne boste potrebovali spremembe terapije ali dodatnega zdravljenja. Če se bolezen ne odziva na določeno sredstvo ali režim, je cilj uporabiti dve novi zdravili v tripletu. To pomeni, da je zaželeno uporabljati kombinacijo zdravil, ki ima vsaj dve novi zdravili, na katere celice mieloma še ne bodo odporne.
Ljudje, ki se po uporabi režima, ki vsebujejo bortezomib, ponovijo, se lahko odzovejo na novejši zaviralec proteasomov, kot sta karfilzomib ali iksazomib. Prav tako se lahko ljudje, ki se ponovijo na shemah, ki vsebujejo lenalidomid, odzovejo na režim, ki vsebuje novejše sredstvo v isti skupini zdravil, pomalidomid.
Različni tripleti so odobreni za recidivni / refraktarni multipli mielom.Na primer, obstajajo trije trojčki, ki uporabljajo protitelo daratumumab, vsi se imenujejo tripletna terapija na osnovi daratumumaba:
- Daratumumab-lenalidomid-deksametazon
- Daratumumab-pomalidomid-deksametazon
- Daratumumab-bortezomib-deksametazon
Daratumumab je protitelo, ki cilja na CD38 (označevalec na zunanji strani celic mieloma in drugih imunskih celic) in je lahko zelo učinkovito. Pomalidomid je različica lenalidomida naslednje generacije in je lahko dobra izbira, če zdravnik sumi, da niste odporni na lenalidomid.
Študije kažejo, da je zdravljenje s tripleti najučinkovitejše pri ponovljenem multiplem mielomu. Nekateri so odobreni le v določenih okoliščinah, na primer, ko ste že prešli dve vrsti terapije, ki vsebuje določena sredstva. Kljub temu je včasih mogoče ponovno uporabiti zdravilo, ki je bilo že uporabljeno v preteklosti, ker se rak razvije in je morda izgubil odpornost na prej uporabljeno sredstvo.
Poleg tega se nenehno uvajajo drugi novi agenti. Nekateri sorazmerno novi dodatki, ki se lahko uporabljajo pri zdravljenju multiplega mieloma, vključujejo:
- Carfilzomib, iksazomib (isti razred kot bortezomib)
- Elotuzumab (protitelo, ki neposredno aktivira naravne celice ubijalke s ciljanjem na beljakovine, znane kot SLAMF7)
- Panobinostat (selektivno zavira encim histon deacetilaze)
V teku so tudi številna klinična preskušanja za ponovljeni in odporni multipli mielom, v katerih preiskujejo novejše kombinacije, zato se lahko o tem pogovorite s svojim zdravnikom.
Ko se boste med potekom bolezni nadaljevali, morda ne bo povsem novih učinkovin, ki bi jih uporabljali v trojki, ali pa fizično ne boste mogli prenašati toliko učinkovin v kombinaciji. To je v redu in vi in vaš zdravnik se morate pogovoriti o tem, kaj lahko prenašate in česa ne. Včasih je mogoče odmerke prilagoditi, ne da bi pri tem žrtvovali učinkovitost. To je ravnotežje med ohranjanjem bolezni in življenjem do konca življenja in očitno ste ključni del te enačbe.
Uporaba genetskih markerjev za lažje ciljanje rakavih celic napreduje pri različnih vrstah raka in multipli mielom ni nobena izjema. Trenutno za multipli mielom obstaja genetski marker, znan kot translokacija, ki kaže, da napoveduje, ali se lahko odzovete na sredstvo, imenovano Venetoclax. V teku so študije, ki vključujejo ljudi z recidiviranim / refraktarnim multiplim mielomom pri translokaciji (11; 14) - v bistvu gre za zamenjavo genetskih informacij med kromosomoma 11 in 14. To preskušanje se je začelo na podlagi nekaterih ugotovitev in vitro, ki kažejo, da bi Venetoclax lahko ubil celice mieloma , zato je trenutno še v preiskavi.
Drugi načini zdravljenja
Poleg zdravljenj, ki preprečujejo, da bi vaš multipli mielom bil oddaljen, so zelo pomembna tudi druga podporna zdravljenja. To so zdravila za zdravljenje simptomov mieloma ali neželenih učinkov zdravljenja mieloma. Ti lahko vključujejo:
- Bisfosfonati ali denosumab za zdravje kosti
- Zdravljenje bolečin v kosteh (zdravila, sevanje ali operacija)
- Zdravljenje kalcija v krvi, ki postane previsoko
- Eritropoetin za povečanje rdečih krvnih celic
- Posebna nega in hidracija za dobro delovanje ledvic
- Cepiva in skrbno spremljanje in zdravljenje okužb
- Sredstva za redčenje krvi za preprečevanje nastanka krvnih strdkov
Pogosti neželeni učinki zdravljenja
Vsako zdravilo ima svoj profil neželenih učinkov in zdravnik jih bo upošteval pri priporočanju določenega režima. Pomembno je tudi, da ste opozorjeni na te možnosti, da jih boste lahko hitro prepoznali in poročali svojemu zdravniku. Naštevanje vseh potencialnih neželenih učinkov tu ne presega tega, vendar sledi poenostavljen pregled nekaterih pogosto opisanih pomislekov.
Skoraj vsa zdravila za multipli mielom so "mielosupresivna", kar pomeni, da lahko povzročijo nizko število krvnih celic. To je dobro v smislu, da so vaše rakave celice v družini krvnih celic in je dobro ubiti rakave celice, vendar želite, da vaše zdrave krvne celice (rdeče, bele in trombocitne celice) v dobrem številu prenašajo kisik ter se boriti proti okužbam in ohranjati ravnovesje med krvavitvami / enostavnimi podplutbami in krvnimi strdki. Večina režimov je povezana tudi z določeno stopnjo prebavnih motenj (slabost / bruhanje) in utrujenostjo, čeprav je vsak posameznik drugačen, v kolikšni meri bo te stvari doživel.
Kardiovaskularni zapleti zaradi zdravljenja multiplega mieloma, ki lahko vključujejo stvari, kot so poslabšanje bolezni srca in krvni strdki, so prav tako pogosti. Pomembno je, da zdravnik vaše zdravljenje prilagodi profilu tveganja, na primer, če že imate bolezni srca.
Zdi se, da je Bortezomib, zaviralec proteasomov pri številnih trojčkih, izjemno koristen za ledvice. Nasprotno pa neželeni učinek vključuje periferno nevropatijo (zmanjšan občutek in otrplost ter mravljinčenje rok in nog).
Lenalidomid je teratogen (lahko moti razvoj nerojenih otrok) in vsebuje tudi opozorila v črni škatli za hematološko toksičnost (nizka krvna slika), venske / arterijske trombembolije (resni možni neželeni učinki, vključno s krvnimi strdki v telesu, in škodo na jetrih).
Daratumumab, protitelo, ki cilja na CD38 (marker na zunanji strani celic mieloma in drugih imunskih celic), lahko povzroči resne infuzijske reakcije. Te reakcije so pogostejše pri prvem dajanju in pozneje manj pogoste, vendar so lahko resne. Za zmanjšanje teh tveganj obstajajo protokoli s predhodnimi zdravili.
