Pojasnilo ugodnosti (EOB) je obrazec ali dokument, ki vam ga lahko pošlje zavarovalnica, potem ko imate zdravstveno službo in zahtevek predložite zavarovalnici. [Če ste vpisani v Original Medicare, boste namesto tega prejeli povzetek obvestila Medicare, ki je podobno, vendar ne isto kot EOB. Če pa imate načrt Medicare Del D ali pokritost Medicare Advantage, bodo poslali EOB.]
Glede na okoliščine je vaša zavarovalnica morda plačala nekatere ali vse stroške (po popustu, dogovorjenem v omrežju), vi pa lahko prejemate račun za del stroškov ali pa tudi ne. Vaš EOB bi moral vse to jasno sporočiti, toda informacije se včasih zdijo neverjetne in skušnjava je, da EOB preprosto pospravite v predal, ne da bi si ga ogledali, še posebej, če imate zapleteno zdravstveno situacijo, v kateri prejemate številne EOB .
Toda vaš EOB je okno v zgodovino zdravstvenih računov. Pazljivo ga preglejte, da se prepričate, ali ste dejansko prejeli storitve, za katere je bil vložen zahtevek, ali so znesek, ki ga je prejel zdravnik, in vaš delež računa pravilni ter ali sta diagnoza in postopek pravilno navedeni in kodirani.
Zdravniške pisarne, bolnišnice in podjetja za izstavitev računov včasih delajo napake pri zaračunavanju. Takšne napake imajo lahko nadležne in potencialno resne, dolgoročne finančne posledice. EOB je lahko tudi namig za goljufijo pri zdravniških posegih. Vaša zavarovalnica morda plačuje storitve, zaračunane v vašem imenu, ki jih niste prejeli.
Terry Vine / Getty ImagesPrimeri
Dvojno obračunavanje
Mary J. je zaradi kroničnega kašlja obiskala svojega zdravnika primarne zdravstvene oskrbe in opravila rentgensko slikanje prsnega koša. Njen PCP je rentgen poslal radiologu na branje. Naslednji mesec je Mary dobila svoj EOB in račun od radiologa. Ko je pogledala svoj EOB, je opazila, da sta ji PCP in radiolog zavarovalnici zaračunala, da odčita rentgen. Zavarovalnica je ta zahtevek PCP zavrnila - čeprav so PCP plačali za obisk v pisarni -, radiologu pa je plačala le za branje rentgena.
Napačno izračunavanje zneska sozavarovanja
Robert M. je imel na roki ambulantno operacijo. Je v PPO in plačuje 20-odstotno sozavarovanje za ambulantne postopke (domnevamo, da je že odškodnino izpolnil za leto). Po operaciji mu je podjetje za zaračunavanje kirurga poslalo račun za 1000 dolarjev, kar je 20% od računa kirurga za 5000 dolarjev. Ko pa je Robert prejel EOB, je ugotovil, da čeprav je kirurg zaračunal 5000 dolarjev, je imel Robertov zdravstveni načrt dogovorjeno stopnjo 3000 dolarjev za to operacijo, EOB pa je odražal, da je treba preostalih 2.000 dolarjev odpisati kot del dogovora o mreži kirurga. z Robertovo zavarovalnico.
Robert se je zmenil in ugotovil, da bi moral plačati 20% od 3000 USD, ne 20% od 5000 USD. Njegov zdravstveni načrt je potrdil, da je bil pravi in Robert je lahko izplačal 600 dolarjev namesto 1000 dolarjev.
Dokler bolniki uporabljajo storitve v omrežju in zdravnike, se njihov znesek sozavarovanja vedno izračuna na podlagi stroškov, ki so dovoljeni v skladu z dogovorom zdravstvenega načrta s ponudnikom, NE zneska, ki ga ponudnik najprej zaračuna.
Napačna diagnoza ali postopek
Betsy D. je odšla na PCP zaradi vnetega grla. Ko je prejela EOB, je opazila, da je namesto zaračunavanja za kulturo grla zdravniška ordinacija pomotoma zaračunala krvni test za diabetes. Računalniški program, ki ga je uporabljala zdravniška družba za obračun, je samodejno postavil diagnozo diabetesa, ki je Betsy nima.
Betsy je zelo modro poklicala svoj zdravstveni načrt in zdravniško ordinacijo, da je popravila napako diagnoze, da bi zagotovila natančno beleženje vseh delov njene zdravstvene anamneze. Njen zdravnik je zahtevek znova poslal s pravilno kodo in zavarovalnica ga je ponovno obdelala. Ker imata kultura grla in test za sladkorno bolezen lahko zelo različne cene, je Betsy počakala, da je bil drugi zahtevek obdelan, preden je poslala denar v svojo zdravniško ordinacijo za sozavarovanje.
Zavarovalne prevare in kraje zdravstvene identitete
Poleg dobro nadzorovanega visokega krvnega tlaka je Jerry R. v odličnem zdravstvenem stanju in uživa v golfu v svoji upokojenski skupnosti na Floridi. Vpisan je v Original Medicare in svojega zdravnika obišče dva do trikrat na leto. Jerry je prejel obvestilo o povzetku Medicare, ki navaja, da je prejel invalidski voziček, bolniško posteljo za domačo uporabo in prenosni stroj, ki mu pomaga pri dihanju.
Jerry je poklical svojo zdravniško pisarno, da bi potrdil, da njegov zdravnik ni napačno zaračunal za drugega pacienta. Medicinska sestra v zdravniški ordinaciji je Jerryju povedala, da gre najverjetneje za prevaro Medicare, in mu je ta poklicala številko za opozorilo. Jerry je svoje dokumente delil z lokalno pisarno Medicare.
Zamenjava zdravstvenih načrtov
Martha S. je pred kratkim zamenjala službo in je morala spremeniti zdravstvene načrte. Teden dni po začetku veljavnosti novega zdravstvenega načrta je bila na zdravniškem obisku zaradi nadaljnjega spremljanja povišanega holesterola. Martha je ob obisku v pisarni opravila tudi nekaj preiskav krvi. Presenečena je bila, ko je prejela EOB, v katerem je bilo navedeno, da so bili zahtevki zdravnika in laboratorija za njene storitve zavrnjeni. Martha je opazila, da EOB ni iz njenega novega zdravstvenega načrta.
Martha je poklicala zdravniško ordinacijo in ugotovila, da ji obračun ni posodobil podatkov in je plačal prejšnji zdravstveni načrt. Ko so uredili podrobnosti, je zdravniška pisarna uspela znova vložiti zahtevek Marthini novi zavarovalnici.
Preglejte vsak EOB in zdravstveni račun
Najprej poskrbite, da boste prejeli EOB po vsakem obisku pri zdravniku ali drugem zdravstvenem delavcu. Vsakič, ko ponudnik odda zahtevek v vašem imenu, vam mora zavarovalnica poslati EOB. Pokličite zdravstveni načrt, če EOB ne dobite v šestih do osmih tednih zdravstvene službe. [Original Medicare vsake tri mesece pošlje povzetke obvestil Medicare za vpisane, ki so v tem trimesečnem obdobju imeli zahtevke. Za razliko od EOB-jev zasebnih zavarovalnic MSN-jev ne pošiljajo po vsakem zahtevku.]
Ko dobite EOB
Preverite, ali so datumi in storitve, ki ste jih prejeli, pravilni. Če najdete napako ali niste prepričani v kodo, pokličite zdravniško ordinacijo in prosite prodajalca računov, da pojasni stvari, ki jih ne razumete.
Pazite na morebitne goljufije pri obračunavanju ali krajo zdravstvene identitete. Če niste prejeli storitev ali opreme, navedene na EOB, se obrnite na zdravstveni načrt (neposredna prevara - v nasprotju z napakami - je redka, vendar se včasih zgodi).
Preberite opombe ali opise kod na dnu ali na zadnji strani EOB. Te opombe bodo razložile, zakaj vaš zdravstveni načrt ne plačuje določene storitve ali postopka ali plačuje manj. Nekaj pogostih opomb je:
- ponudnik zunaj omrežja - uporabljali ste ponudnika, ki ni v omrežju vašega zdravstvenega načrta, in storitev morda ni zajeta ali pa je zanj potrebna višja odbitna in / ali sozavarovalna
- storitev ni krita ugodnost - vaše zavarovanje te storitve ne krije, na primer kozmetični postopek
- storitev ni zdravstveno potrebna - vaš zdravnik ni dokumentiral, da je bila storitev ali postopek nujen za vaše zdravje ali dobro počutje
- neveljavna koda - označuje, da je vaš zdravnik pri diagnozi ali postopku naredil napako pri kodiranju
Če je vaš zahtevek zavrnjen iz katerega koli od teh razlogov, se zavedajte, da lahko vložite pritožbo, če menite, da zavrnitev ni upravičena. Dokler vaš zdravstveni načrt ni podeljen, vam zakon o dostopni oskrbi zagotavlja pravico do notranje pritožbe, v primeru neuspešnosti pa do zunanje pritožbe. To ne pomeni, da boste vložili pritožbo, vendar pomeni, da mora zavarovalnica vašo pritožbo preučiti in omogočiti tudi zunanji pregled.
Beseda iz zelo dobrega
V postopku izpolnjevanja in oddaje zdravstvenega zahtevka je več korakov. Na tej poti lahko ljudje in računalniki, ki sodelujejo v procesu, delajo napake. Če je vaš zahtevek zavrnjen, ne bodite sramežljivi, da pokličete zdravniško ordinacijo in zdravstveni načrt.
