gumba / Getty Images
Če se soočate z zahtevo po predhodni odobritvi, znani tudi kot zahteva po predhodni odobritvi, morate pred prejemom zdravstvene službe ali zdravila, ki to zahteva, pridobiti dovoljenje zdravstvenega načrta. Če ne dobite dovoljenja iz zdravstvenega načrta, zdravstveno zavarovanje storitve ne bo plačalo. Plačali boste sami.
Čeprav bo vaša zdravniška pisarna vložila predhodno zahtevo za odobritev in sodelovala z vašo zavarovalnico, da dobite odobritev, je tudi v vašem najboljšem interesu, da razumete, kako ta postopek deluje, in se po potrebi zavzamete za svojo oskrbo.
Tu je nekaj nasvetov za lažjo odobritev zahteve za predhodno odobritev.
Pogovorite se z osebo, ki odloča
Čeprav je vaša zdravstvena zavarovalnica tista, ki zahteva predhodno odobritev, ni nujno, da vaša zdravstvena zavarovalnica odloča, ali bo vaša zahteva za predhodno odobritev odobrena ali zavrnjena. Čeprav je nekaj zdravstvenih načrtov še vedno lastnih dovoljenj, mnogi te naloge sklenejo v korist družbam za upravljanje.
Vaš zdravstveni načrt lahko sklene pogodbo s podjetjem za upravljanje z radiološkimi slikami za obdelavo zahtev za predhodno odobritev za stvari, kot so slikanje z magnetno resonanco (MRI) in računalniška tomografija (CT).
Lahko sklenejo pogodbo s podjetjem za upravljanje vedenjskih koristi za zdravje za obdelavo prošenj za predhodno odobritev koristi za duševno in vedenjsko zdravje. Vaš načrt lahko sklene pogodbo z družbo za upravljanje lekarn za obdelavo zahtevkov za predhodno odobritev nekaterih zdravil na recept ali posebnih zdravil.
Če se želite pogovoriti s človekom, da bi vam odobrili prošnjo za predhodno odobritev, vam bo najverjetneje v pomoč klinični pregledovalec v družbi za upravljanje ugodnosti. Ta oseba se odloči, da odobri vašo zahtevo za predhodno odobritev, ne pa nekdo v vaši zdravstveni zavarovalnici.
Če niste prepričani, katera družba za upravljanje ugodnosti obravnava vašo zahtevo za predhodno odobritev, vas bo zdravstveni načrt usmeril v pravo smer. Vendar ne računajte, da bo osebje vašega zdravstvenega načrta lahko sprejelo odločitev o odobritvi ali zavrnitvi vaše prošnja. Prihranite si sapo, dokler ne spregovorite z osebo, ki se dejansko odloči.
Najprej preberite klinične smernice
V nekaterih primerih lahko vidite klinične smernice, na katerih temeljijo ocenjevalci. To je nekako tako kot videti odgovore na kviz, preden se udeležite kviza, le da to ni varanje.
Ne veste, ali so smernice, ki vas zanimajo, na spletu ali ne? Za predhodno odobritev vprašajte svojega zdravstvenega načrta ali družbe za upravljanje ugodnosti, s katero imate opravka. Če so njene smernice na spletu, jih navadno z veseljem delite.
Bolj ko vi in vaš zdravnik poznate smernice, ki se uporabljajo za odobritev ali zavrnitev zahteve za predhodno odobritev, večja je verjetnost, da boste oddali zahtevo, ki jo bo recenzent lahko odobril.
Veliko hitreje boste dobili hitro odobritev, če boste pregledovalcu dali natančno tiste podatke, ki jih potrebujejo, da se prepričate, da izpolnjujete smernice za storitev, ki jo zahtevate.
Ko vaš zdravnik predloži vašo prošnjo za predhodno odobritev ali se pritoži na zavrnjeno predhodno dovoljenje, mora:
- Vključite klinične podatke, ki kažejo, da ste pregledovalca izpolnili smernice za test, storitev ali zdravilo, ki ga zahtevate. Ne domnevajte, da recenzent o vašem zdravju ve kaj drugega kot tisto, kar pošiljate.
- Če smernic še niste izpolnili, predložite informacije, v katerih je razloženo, zakaj ne.
Recimo, da smernice pravijo, da bi morali poskusiti z zdravilom A, preden bi ga odobrili za zdravilo B. Droge A niste poskusili, ker aktivno poskušate zanositi in zdravilo A ni varno za plod v razvoju. To jasno napišite v zahtevi za predhodno odobritev.
Predložite temeljite in natančne informacije
Ko oddate zahtevo za predhodno odobritev, se prepričajte, da so podatki, ki jih oddate, popolnoma točni in temeljiti. Zahteve za predhodno odobritev je mogoče zavrniti ali odložiti zaradi na videz vsakdanjih napak.
Preprosta napaka bi lahko bila oddaja zahteve za pacienta z imenom John Appleseed, ko je na kartici zdravstvenega zavarovanja člana zdravstvenega načrta njegovo ime navedeno kot Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Računalnik je lahko prva "oseba", ki obdeluje vašo zahtevo. Če računalnik ne najde člana zdravstvenega načrta, ki ustreza podatkom, ki jih vnesete, boste morda potopili, še preden ste sploh začeli.
Prav tako je lahko računalnik, ki primerja diagnostične kode ICD-10 s postopkom CPT kode, ki jih vaš zdravnik predloži v predhodni zahtevi za odobritev, in išče pare, ki jih lahko samodejno odobri s programskim algoritmom.
Če so te kode netočne, bo zahteva, ki bi jo računalnik morda hitro odobril, namesto tega poslana v dolgo vrsto za analizo s strani pregledovalca. Počakali boste še nekaj dni, preden boste lahko dobili storitve za duševno zdravje, zdravilo na recept ali MRI.
Če imate težave s predhodnim pooblastilom ali če ste zavrnili prošnjo za predhodno odobritev, natančno preverite, kateri podatki so bili poslani z zahtevo.
Včasih, ko osebje v zdravniški ordinaciji vloži predhodno prošnjo za odobritev, zdravnik še ni zaključil svojih kliničnih zapiskov o vašem obisku.
Če pisarniško osebje skupaj s prošnjo za predhodno odobritev predloži kopije vaših zadnjih nekaj zapiskov o obisku v pisarni, predloženi zapiski morda ne vsebujejo vseh ustreznih podrobnosti o zdravstveni težavi, ki jo obravnavate v zahtevi za predhodno odobritev.
S kliničnimi podatki, ki se ne ujemajo z vašo zahtevo, verjetno ne boste odobrili vaše zahteve za predhodno odobritev.
Zahteva zavrnjena? Poskusi ponovno
Če je bila vaša zahteva za predhodno odobritev zavrnjena, imate pravico vedeti, zakaj. Lahko se obrnete na zdravniško ordinacijo, vendar boste morda dobili podrobnejše informacije tako, da boste najprej vprašali družbo za upravljanje, ki je prošnjo zavrnila.
Če ne razumete žargona, ki ga uporabljajo, povejte in prosite, naj v preprosti angleščini pojasnijo, zakaj prošnja ni bila odobrena. Razlog za zavrnitev je pogosto nekaj, kar lahko popravite.
Na primer, morda zahtevo, ki jo zahtevate, odobri šele potem, ko ste najprej preizkusili in odpovedali cenejšo terapijo. Poskusi; če ne deluje, oddajte novo zahtevo, ki dokazuje, da ste preizkusili terapijo z zdravilom XYZ in vam ni pomagalo.
Ali če obstaja razlog, da tega ne morete storiti (morda je zdravljenje, ki bi ga morali najprej preizkusiti, kontraindicirano zaradi nekaterih drugih stanj ali okoliščin), lahko vi in vaš zdravnik predložite dokumentacijo, ki pojasnjuje, zakaj ne morete varno ravnati v skladu s protokol zavarovalnice.
Čeprav imate pravico do pritožbe na zavrnitev zahteve za predhodno odobritev, je morda preprosteje oddati povsem novo zahtevo za isto stvar. To še posebej velja, če ste sposobni "odpraviti" težavo, ki je povzročila zavrnitev vaše prve zahteve.
Prepričajte se, da vaša zavarovalnica upošteva pravila
Pomembno je tudi zagotoviti, da vaša zavarovalnica spoštuje veljavne zvezne in državne predpise glede predhodnega dovoljenja.
Na primer, zavarovalnica ne more zahtevati predhodnega dovoljenja za ugotavljanje zdravstvene potrebe za zdravljenje duševnega zdravja ali zlorabe substanc, če nima podobnega protokola za medicinsko / kirurško zdravljenje.
Večina načrtov ne more zahtevati predhodnega dovoljenja, preden član vidi OB-GYN ali preden prejmejo službe za nujne primere. In številne države nalagajo svoje zahteve za državno urejene (tj. Ne-samozavarovane) zdravstvene načrte v smislu čas, ko morajo opraviti preglede predhodne odobritve in odgovoriti na pritožbe.
Vaša zdravniška pisarna je verjetno dobro seznanjena z veljavnimi pravili, toda bolj ko razumete, kako delujejo, bolje se lahko zavzemate za lastne zdravstvene potrebe.
.jpg)
