Medicare, zdravstvene zavarovalnice in bolnišnice vedno iščejo načine, kako prihraniti denar. Določitev statusa opazovanja namesto bolnišnične oskrbe je eden od načinov za to, vendar bi vas na koncu lahko stalo več.
Ko ste v bolnišnici, vam je finančno pomembno, ali ste sprejeti v bolnišnico ali ste v statusu opazovanja. Evo, zakaj in kaj lahko storite, če se soočate z nepričakovanimi stroški.
Caiaimage / Robert Daly / Getty ImagesKaj je stanje opazovanja?
Ko ste v bolnišnici, vam dodelijo status bolnišnice ali opazovanja. Te klasifikacije so na splošno opisane na naslednji način:
- Stacionarni status pomeni, da če imate resne zdravstvene težave, ki zahtevajo visoko tehnično usposobljeno oskrbo.
- Status opazovanja pomeni, da imajo zdravniki stanje, ki ga želijo spremljati, da bi ugotovili, ali potrebujete sprejem v bolnišnico.
Status opazovanja boste morda dodeljeni, če zdravniki niso prepričani, kako bolni ste v resnici. V takih primerih vas lahko zdravniki opazijo in vam naredijo bolniško, če se počutite bolj slabo, ali pa vas pustijo domov, če se počutite boljše.
Z vidika zavarovanja so opazovalni bolniki razvrščeni kot vrsta ambulant. Razvrstitev določa, kateri del vaše politike (ambulantne dajatve in dajatve za hospitalizacijo) bo plačal za bivanje v bolnišnici.
Pogosto je težko vedeti, kateri status so vam dodelili, razen če vam to pove bolnišnica ali zdravnik. Soba, ki vam je dodeljena, morda ne bo pomagala. Nekatere bolnišnice bodo imele posebno območje ali krilo, namenjeno izključno opazovalnim pacientom. Drugi bodo svoje opazovalce postavili v iste prostore kot njihovi bolniki.
Zaradi tega lahko pacienti domnevajo, da so bolnišnice samo zato, ker so v običajni bolniški sobi.
Ljudje lahko tudi domnevajo, da so bolnišnice, ker so bili sprejeti več kot nekaj dni. Na splošno je stanje opazovanja omejeno na 48 ur, vendar to ni vedno tako. Nekatere bolnišnice vas bodo lahko še naprej spremljale, če menijo, da je to upravičeno.
Kako je dodeljen status opazovanja
Bolnišnice vas ne dodelijo enemu ali drugemu statusu, ker se jim tako zdi ali ker jim en status ponuja boljše finančne dobičke. Namesto tega so v priročniku Medicare Policy Benefit objavljene smernice, ki določajo, kdo je dodeljen statusu bolnika in kdo status opazovanja.
Smernice so zapletene in se vsako leto spreminjajo. Medtem ko so številni deli smernic podrobni in jasno navedeni, so drugi nejasni in odprti za razlago. Zaradi tega bo večina bolnišnic in zavarovalnic najela neodvisno službo, ki bo pregledala smernice in vzpostavila notranje politike, s katerimi se dodeli status bolnika ali opazovalca.
Te police so v veliki meri standardizirane, da zagotovijo, da bolnišnice in zavarovalnice vidijo oči v oči. Sem spadajo smernice InterQual ali Milliman, ki se pogosto uporabljajo v zdravstveni industriji.
Širše gledano dodelitev statusa bolniku ali opazovalcu temelji na dveh kriterijih:
- Ste dovolj bolni, da potrebujete bolnišnični sprejem?
- Ali je zdravljenje potrebno dovolj intenzivno ali dovolj težko, da je bolnišnica edino mesto, kjer ga lahko varno prejemate?
Na podlagi smernic za sprejem v bolnišnico bo vzpostavljen sistem za pregled vsakega primera bodisi vodje bolnišnice bodisi medicinske sestre za pregled uporabe.
Uslužbenec bo ocenil vašo diagnozo, ugotovitve zdravnika, rezultate laboratorijskih in slikovnih študij ter predpisano zdravljenje, da ugotovi, ali vaš primer izpolnjuje merila za bolniški status ali opazovalni status.
Kako stanje opazovanja vpliva na zavarovanje
Pomembno je omeniti, da notranje politike bolnišnice niso vedno usklajene s politikami vaše zdravstvene zavarovalnice. Samo zato, ker vas bolnišnica šteje za bolnišnico, še ne pomeni, da bo to storila vaša zavarovalnica.
Če ste na primer stacionar, vendar zdravstvena zavarovalnica to določibi moralo bitidodeli status opazovanja, lahko zavrne plačilo celotnega bivanja v bolnišnici. V nekaterih primerih tega morda ne boste odkrili, dokler ne prejmete pisma, v katerem je navedeno, da je bil zahtevek zavrnjen.
Centri za storitve Medicare in Medicaid Services (CMS) pravzaprav naročajo podjetjem, da preiščejo zapise o hospitalizaciji in poiščejo sprejem v bolnišnico, ki bi ga lahko obravnavali v statusu opazovanja. To se lahko zgodi mesece po tem, ko ste bili izpuščeni, takrat pa je Medicare morda vrnil ves denar, plačan bolnišnici.
Če se to zgodi, boste verjetno tudi plačani.
Kaj se zgodi, če je zahtevek zavrnjen
Če je zahtevek zavrnjen zaradi neprimerne razvrstitve pacientov, se bolnišnica navadno bori proti zavrnitvi, tako da dokaže, da izpolnjuje smernice InterQual ali Milliman za status, ki ste ga dodelili. Če bolnišnica natančno ne upošteva smernic, tvega takšne zavrnitve.
Če se bolnišnica ne bo pritožila na zavrnitev, boste morda morali plačati dodatne račune. Čeprav je malo verjetno, da bo vaša zavarovalnica zavrnila celoten zahtevek, boste morda vseeno finančno zadeli.
Če imate zasebno zavarovanje, bo vaš delež stroškov odvisen od posebnosti vašega načrta. Če pa imate Original Medicare, lahko na koncu plačate večji del računa. Evo zakaj:
- Ker so opazovalni bolniki vrsta ambulant, so njihovi računi zajeti v delu B Medicare (del police za ambulantne storitve) in ne v delu A Medicare (del police v bolnišnici).
- Medicare Del A pokriva bolnišnične bivanja do 60 dni z eno pavšalno pristojbino, medtem ko ima Medicare Del B 20-odstotno sozavarovanje brez omejitev stroškov iz žepa.
Z drugimi besedami, če bo zahtevek zavrnjen na podlagi dodelitve pacienta, boste na koncu plačali 20% stroškov, odobrenih s strani Medicare, brez omejitve, kako visoki bodo računi.
Upravičenci Medicare se lahko izognejo neomejeni izpostavljenosti iz lastnega žepa, tako da se vpišejo v načrt Medigap ali Medicare Advantage ali imajo dodatno kritje po programu, ki ga sponzorira delodajalec.
Zavrnitve kvalificirane zdravstvene nege
Če ste v Medicareju, vas lahko stanje opazovanja stane tudi več, če boste morali po bivanju v bolnišnici iti v kvalificirano negovalno ustanovo.
Medicare običajno za kratek čas plača storitve, kot je fizikalna terapija v kvalificirani negi. Toda do te ugodnosti ste upravičeni le, če ste bili tri dni v bolnišnici, preden ste se preselili v usposobljeno negovalno ustanovo. Če ste tri dni v statusu opazovanja, ne boste upravičeni do te ugodnosti, kar pomeni, da boste morali celoten račun plačati sami, razen če imate sekundarno kritje.
V zadnjih letih je sistem za upravljanje vsebin nakazal, da je to pravilo pripravljen spremeniti. Za organizacije za oskrbo, ki sodelujejo v programu deljenega varčevanja Medicare, že obstajajo opustitve pravila o tridnevnem pravilu.Podobno imajo načrti Medicare Advantage možnost odpovedati se tridnevnemu pravilu za bolnike zaradi pokritosti zdravstvenih ustanov.
Možno je, da bi lahko pravilo v prihodnosti v celoti spremenili ali odpravili, odvisno od pristopa, ki ga uporablja CMS.
Aprila 2020 je sodnik presodil, da imajo upravičenci do Medicare pravico do pritožbe na bivanje v bolnišnici, dodeljeno kot status opazovanja, če meni, da bi to moralo biti opredeljeno kot stacionarno. Pred letom 2020 tega niste mogli početi.
Pravilo dve polnoči
Leta 2013 je CMS izdal smernice, imenovane "pravilo o dveh ponoči", ki določa, kateri bolniki naj bodo sprejeti kot stacionarji in zajeti v Medicare Del A (hospitalizacija). Pravilo določa, da če zdravnik, ki sprejema, pričakuje, da bo bolnik v bolnišnici vsaj dve ponoči, se lahko oskrba zaračuna v skladu z delom A Medicare.
Leta 2015 je CMS posodobil pravilo o dveh ponoči in zagotovil nekaj prostora za migovanje zdravnikov, če menijo, da je potrebno bolnišnično zdravljenje, tudi če bivanje ne traja dve ponoči. V določenih okoliščinah se lahko še vedno uporabljajo ugodnosti za medicinski del A.
Naj se borim ali rešim?
Če vam status opazovanja dodelijo za nepravilen, je vaš prvi nagon boj, če obstaja nevarnost zavrnitve zahtevka. Kljub temu prerazporeditev vašega statusa ni vedno rešitev.
Če se prerazporedite v bolnišnico, se vam morda zdi, da bi vam prihranili denar, če bi bili stroški sozavarovanja višji za opazovalno (ambulantno) oskrbo. Prav tako vam lahko pomaga, če ste v Medicareju in boste po hospitalizaciji potrebovali usposobljeno negovalno ustanovo.
Ne pozabite pa, da lahko vaša zdravstvena zavarovalnica zavrne plačilo bolnišničnega računa, če ugotovi, da ste bili napačno dodeljeni bolniškemu statusu. V tem primeru se niti vam niti bolnišnici verjetno ne bo uspelo boriti proti zavrnitvi.
Kot tak je pomembno, da razumete, kako je bila dodeljena naloga in kaj vas to lahko stane ali ne. Narediti tako:
- Vprašajte, katere posebne smernice so bile uporabljene za določitev vašega stanja opazovanja.
- Vprašajte, katere vrste zdravljenja, rezultati testov ali simptomi bi vas pri isti diagnozi uvrstili v bolniški status.
- Pogovorite se z nekom iz obračunske pisarne, ki vam lahko oceni stroške, ki jih imate iz žepa, ne glede na to, ali ste na opazovanju ali v bolniškem stanju.
Če ste preveč bolni, da bi to počeli sami, zaupni prijatelj, družinski član ali zagovornik pacientov to storijo v vašem imenu.
Če zaradi dodelitve bolnišnice prejmete zavrnitev, ne pozabite, da imate pravico do pritožbe po zakonu. V bolnišnici vam bodo pogosto pomagali uslužbenci zavarovalnic ali finančne pomoči. Sodelovati bo moral tudi zdravnik, ki ga dodeli.
