Ker toliko določb Zakona o cenovno dostopni oskrbi (ACA) velja za posamezni trg, zavarovalniški trg, ki ga sponzorira delodajalec, včasih izostane iz razprave, vendar je zdravstveno zavarovanje, ki ga sponzorira delodajalec, daleč najpogostejša oblika kritja. v Združenih državah. Le približno 6% Američanov je imelo kritje na posameznem trgu v letu 2018 v nasprotju s približno 50%, ki je imelo kritje pri delodajalcu.
Posamezni trg zdravstvenega zavarovanja se danes močno razlikuje, kot je bil pred uvedbo ACA (alias, Obamacare). In čeprav spremembe na trgu zdravstvenega zavarovanja, ki ga sponzorira delodajalec (zlasti na trgu velikih skupin), niso bile tako izrazite, obstajajo številni vidiki ACA, ki veljajo za zdravstvene načrte, ki jih delodajalci ponujajo svojim zaposlenim.
Luis Alvarez / Getty Images
Veliki delodajalci morajo ponuditi kritje
Pred letom 2014 delodajalci niso zahtevali zdravstvenega zavarovanja svojih zaposlenih. Velika večina velikih delodajalcev je sicer ponujala kritje, vendar je bila to njihova izbira. Določba o deljeni odgovornosti delodajalca ACA (mandat delodajalca) od delodajalcev s 50 ali več enakovrednimi zaposlenimi zagotavlja, da svojim zaposlenim, ki delajo vsaj 30 ur na teden, ponudijo cenovno zdravstveno zavarovanje. Če tega ne storijo, se soočajo z kazen.
Čeprav se posamezna mandatna kazen ACA (od leta 2019) ne uporablja več, bodo veliki delodajalci, ki svojim redno zaposlenim ne zagotavljajo cenovno dostopnega in minimalnega kritja, še naprej kaznovani.
Ta mandat delodajalca pomeni, da morajo veliki delodajalci ponuditi kritje, ki zagotavlja minimalno vrednost in se šteje za dostopnega za zaposlenega, vendar delodajalci niso dolžni zagotoviti, da je kritje cenovno ugodno za zakonce in vzdrževane družinske člane, "družinska napaka" pa pomeni, da v nekaterih primerih morda ni izvedljive poti za dostopno kritje družinskih članov zaposlenega. (Večina velikih delodajalcev pokriva levji delež premij, tudi za družinske člane. Vendar ni vedno tako).
Vsi načrti morajo omejiti lastne stroške
Leta 2021 morajo vsi načrti zdravstvenega načrta, ki niso vnučeni, omejiti stroške v žepu na osebo v višini 8.550 ameriških dolarjev in za družino 17.100 ameriških dolarjev. ne presegajte dovoljenega individualnega zneska iz žepa, ne glede na to, ali ima načrt družinsko odbitno pravico.
Omejitev izven žepa velja samo za oskrbo v omrežju (če greste izven omrežja načrta, so lahko stroški iz žepa veliko višji ali celo neomejeni).
Določba o omejitvi lastnih stroškov velja za skupinske (sponzorirane s strani delodajalcev) načrte, pa tudi za posamezne načrte, če niso vgrajeni (načrti, ki so veljali že ob podpisu zakona ACA 23. marca , 2010) ali grandmothered (načrti, ki so veljali pred koncem leta 2013).
Brez dolarskih omejitev bistvenih koristi za zdravje
ACA je opredelil deset "bistvenih koristi za zdravje", ki jih morajo vključevati vsi novi individualni načrti in načrti za majhne skupine (v večini držav je majhna skupina opredeljena kot do 50 zaposlenih).
Če delate pri delodajalcu z največ 50 zaposlenimi in je vaš delodajalec vključen v načrt od januarja 2014, vaš zdravstveni načrt zajema bistvene zdravstvene koristi brez dolarskih omejitev, koliko bo načrt plačal za te ugodnosti v enem letu ali več ves čas, ko imate pokritost. (Upoštevajte, da se natančnost tega, kar je zajeto v posamezni kategoriji ugodnosti, razlikuje glede na državo, saj temelji na referenčnem načrtu posamezne države.)
Če delate pri velikem delodajalcu (v večini zveznih držav več kot 50 zaposlenih, v Kaliforniji, Koloradu, New Yorku ali Vermontu pa več kot 100 zaposlenih), vaš zdravstveni načrt morda ne bo zajel vseh bistvenih zdravstvenih ugodnosti, saj v skladu z ACA tega ni treba storiti (kot je opisano spodaj, je preventivna oskrba izjema; vsi načrti, ki niso vnučeni, morajo pokrivati nekatere preventivne storitve brez delitve stroškov, kar velja za velike skupinski načrti).Toda za vse bistvene koristi za zdravje načrtnaredikritja, ne more določiti letne ali doživljenjske dolarske omejitve, koliko bo načrt plačal za te ugodnosti. Večina načrtov za velike skupine zajema večino bistvenih koristi za zdravje, zlasti zdaj, ko morajo načrti za velike skupine zagotoviti minimalno vrednost.
Prepoved največjih življenjskih prejemkov za bistvene zdravstvene ugodnosti velja tudi za načrte vnukov, prepoved letnih najvišjih nadomestil za bistvene zdravstvene ugodnosti pa velja za načrte, ki jih sponzorirajo delodajalci.
Brez zdravstvenih pogodb za načrte majhnih skupin
Pred letom 2014 so zavarovalnice lahko premijo majhne skupine temeljile na splošni anamnezi skupine, čeprav so nekatere države to prakso omejevale ali prepovedovale. ACA je prepovedal prevoznikom zdravstvenega zavarovanja, da za določanje premij uporabljajo anamnezo majhne skupine, kar v večini držav velja tudi za delodajalce s 50 ali manj zaposlenimi.
Obstoječi pogoji so zajeti brez čakalnih dob
Pred ACA so lahko načrti, ki jih sponzorirajo delodajalci, nalagali čakalne dobe za že obstoječe pogoje, če vpisani pred vpisom v načrt ni ohranil neprekinjene pokritosti (pod pogoji HIPAA, vpisani, ki so pred vpisom ohranili stalno verodostojno pokritost). niso veljale čakalne dobe za svoje obstoječe razmere).
To je pomenilo, da bi lahko veljalo kritje za novega zaposlenega (zaposleni bi plačeval premije), vendar že obstoječi pogoji še niso bili zajeti. ACA je to spremenil. Zdravstveni načrti, ki jih sponzorirajo delodajalci, novim vpisnikom ne morejo naložiti že obstoječih čakalnih dob, ne glede na to, ali so imeli neprekinjeno pokritost pred vpisom v načrt.
Vsi načrti vključujejo porodniško kritje
Od leta 1978 morajo zdravstveni načrti, ki jih sponzorirajo delodajalci, v ZDA vključevati pokritost materinstva, če je imel delodajalec 15 ali več zaposlenih in se je odločil za zdravstveno zavarovanje. In v 18 zveznih državah so pred ACA veljali predpisi, ki so zahtevali pokritost materinstva pri načrtih za majhne skupine, tudi če je imel delodajalec manj kot 15 zaposlenih.
Toda porodniška oskrba je ena bistvenih koristi ACA za zdravje, kar pomeni, da je bila vključena v vse nove individualne načrte in načrte za majhne skupine, ki se prodajajo od leta 2014. To je zapolnilo vrzeli v državah, kjer načrti za zelo majhne skupine (manj kot 15 zaposlenih) niso ne smejo pokrivati porodniškega varstva pred letom 2014. Delodajalci z manj kot 50 zaposlenimi nimajo mandata delodajalca. Če pa se majhne skupine odločijo ponuditi pokritost svojim zaposlenim, bo načrt zdaj vključeval materinsko oskrbo v vsaki državi.
Čakalne dobe ne smejo presegati 90 dni
Ko se določi, da je zaposleni upravičen do kritja po sporazumu, ki ga sponzorira delodajalec, čakalna doba za začetek kritja ne sme presegati 90 dni (druga pravila veljajo v primerih, ko morajo zaposleni delati določeno število ur ali prejeti določeno uro razvrstitev delovnih mest, da se ugotovi upravičenost do kritja).
Upoštevajte, da se to razlikuje od zgoraj opisanih čakalnih dob v obstoječih pogojih. Delodajalec lahko še vedno naloži upravičenemu zaposlenemu, da na začetek kritja počaka do 90 dni. Ko pa se začne, ne more biti nobene dodatne čakalne dobe, preden začne veljati kritje za že obstoječe pogoje.
Otroci lahko ostanejo v načrtu staršev do 26. leta
Od leta 2010 morajo vsi zdravstveni načrti otrokom omogočiti, da ostanejo v starševskem načrtu, dokler ne dopolnijo 26 let. To velja tako za načrte, ki jih sponzorirajo delodajalci, kot tudi za individualne načrte in velja tudi za načrte, ki jih prejmejo. Mladim odraslim ni treba biti študentje ali finančno odvisni od staršev, da bi lahko ostali v načrtu zdravstvenega zavarovanja.
Preventivna oskrba je brezplačna
Preventivna oskrba je ena bistvenih koristi za zdravje, ki je vključena v vse individualne načrte in načrte manjših skupin v skladu z ACA. Vendar je treba zajeti tudi načrte velikih skupin in načrte samozavarovanja (načrti starih staršev so izvzeti iz mandata preventivnega varstva). Na voljo je obsežen seznam preventivnih zdravstvenih storitev, ki so brezplačno zajete bolnik po pooblastilu ACA za preventivno nego na spletnem mestu ameriških centrov za storitve Medicare & Medicaid Services: HealthCare.gov.
