Pred Zakonom o cenovno dostopni oskrbi so v večini držav delovali bazeni z visokim tveganjem, ki so zagotavljali kritje ljudem, ki zaradi zdravstvene anamneze niso mogli dobiti zdravstvenega zavarovanja. V skladu z ACA posamezne zavarovalnice na trgu ne smejo več uporabljati zdravstvenega zavarovanja, zato ljudi zaradi njihovih že obstoječih pogojev ni mogoče zavrniti. Posledično je potreba po združenjih z visokim tveganjem veliko manj pereča kot nekoč, čeprav obstaja več držav, kjer skupine z visokim tveganjem še vedno zagotavljajo pomembno dodatno kritje za nekatere upravičence do Medicare.
fertnig / Getty ImagesŽe obstoječi pogoji: pogled nazaj
Večina Američanov dobi zdravstveno zavarovanje pri svojem delodajalcu ali vladnem programu, kot so Medicaid, Medicare in CHIP.
Toda od leta 2019 je približno 12 milijonov ljudi kupilo lastno zdravstveno zavarovanje na posameznem zavarovalnem trgu, vključno z načrti, kupljenimi na borzah zdravstvenih zavarovanj, in načrti, ki so jih ljudje kupili neposredno pri zavarovalnicah. Posamezni trg ponuja načrte za ljudi, ki iz različnih razlogov kupiti lastno kritje. Nekateri so samozaposleni, nekateri so se upokojili pred izpolnjevanjem pogojev za Medicare, nekateri so zaposleni v majhnem podjetju, ki ne ponuja zdravstvenega zavarovanja, ki ga sponzorira delodajalec.
Pred Zakonom o cenovno dostopni oskrbi ljudje, ki so si kupili lastno zdravstveno zavarovanje, niso dobivali enakih določb o zajamčenih izdajah, kot so jih uživali ljudje, ki so pokrivali delodajalca ali vladni program. Pravila HIPAA, ki so bila uvedena v osemdesetih letih prejšnjega stoletja, so zagotavljala, da lahko oseba preide z enega načrta, ki ga sponzorira delodajalec, na drugega, ne glede na zgodovino bolezni, vendar ta pravila niso veljala za posamezni trg. Ko so ljudje zavarovanja kupili sami, so lahko zavarovalnice v vseh zveznih državah, razen v petih, s pomočjo zdravstvenega zavarovanja ugotovile, ali je prosilec upravičen do kritja - in če da, po kakšni ceni.
Torej, če je bil prosilec zdrav, je bilo pridobivanje individualne pokritosti trga neposreden postopek. Toda za prosilce s pomembnimi že obstoječimi pogoji je bilo veliko bolj zapleteno. Nekateri pogoji, kot so MS, invazivni rak, hemofilija, Crohnova bolezen in celo pomembna debelost, bi vedno privedli do tega, da bi prošnjo zavrnila vsaka posamezna zavarovalnica na trgu. Tako so se ljudje z že obstoječimi boleznimi pogosto znašli vezani na službo, ki ponujal zdravstveno zavarovanje in ni mogel ubrati podjetniške poti ali celo delati pri majhnem delodajalcu, ki zdravstvenega zavarovanja ni ponudil.
Skupine z visokim tveganjem
Države so kot rešitev tega problema ustvarile skupine z visokim tveganjem, večinoma v osemdesetih in devetdesetih letih. Še zdaleč niso bili popolni, vsekakor pa boljši kot nič. V času razprave o ACA je 35 držav ustvarilo posebne programe za prebivalce, ki jim zasebne zavarovalnice zaradi zdravstvenih težav niso dovolile pokritja (ali pa so ponudile načrt po višji ceni ali s posebnimi vozniki za izključitev že obstoječih pogojev). Ti rizični bazeni so bili ustvarjeni za zagotovitev, da se bodo posamezniki lahko vključili v zdravstveni načrt ne glede na svoje zdravstveno stanje.
A posebnosti so se glede na cene in razpoložljivost načrtov med državami precej razlikovale.
Zdravstveni načrti z visokim tveganjem so bili za državo zelo dragi. Zaradi tega so združbe z visokim tveganjem običajno zaračunavale premije, ki so bile precej nad povprečnimi stroški primerljive police, prodane na zasebnem trgu (običajno od 125% do 200% stroškov zasebnega načrta). Država bi morala tudi velik del stroškov pokriti z državnimi prihodki in ocenami zdravstvenih zavarovalnic, ki ponujajo zasebne načrte znotraj države.
Običajno so visoko rizični bazeni ponujali od dva do osem zdravstvenih načrtov s pogodbo med državo in eno ali več zasebnimi zavarovalnicami. Tako so članske osebne izkaznice in omrežja načrtov morda vsebovali ime znane zasebne zavarovalnice, čeprav je načrt vodila država in je imela pravila, ki niso enaka kot na trgu zasebnega zavarovanja.
Skupine z visokim tveganjem so poleg mesečne premije vključevale tudi neposredne stroške, kot so letne franšize, doplačila in sozavarovanja. V nekaterih državah so bili odbitki in lastni stroški v okviru zelo tveganega sklada še posebej visoki.
Skupine z visokim tveganjem in ACA
ACA je v veliki meri odpravil potrebo po združenjih z visokim tveganjem, tako da je od posameznih zdravstvenih zavarovalnic na trgu zahteval, da sprejmejo vse prosilce (med odprtim vpisom ali posebnim vpisnim obdobjem), ne glede na anamnezo.
ACA je bil sprejet leta 2010, vendar so določbe, ki zahtevajo, da zavarovalnice prenehajo uporabljati zdravstveno zavarovanje, začele veljati šele leta 2014. Torej je ACA začasno ustvarila lastne skupine z visokim tveganjem, znane kot obstoječi načrt zavarovanja pogojev ( PCIP), ki je ljudem z že obstoječimi pogoji omogočil, da so jih pokrili pred letom 2014. Pokritje s PCIP se je končalo v začetku leta 2014, ko je bilo zajamčeno individualno kritje na voljo prek zasebnih zdravstvenih načrtov v vsaki državi.
Večina državnih rizičnih bazenov, ki so delovali pred Zakonom o dostopni oskrbi, je prenehala delovati zdaj, ko lahko prebivalci namesto tega pridobijo kritje v zasebnih načrtih. Toda nekateri združbe z visokim tveganjem še vedno delujejo.
Eden pomembnih razlogov za to? Načrti Medigap (načrti Medicare Supplement) v večini zveznih držav niso zajamčeni, potem ko se prvotno šestmesečno vpisno okno osebe zapre. Torej, če se oseba vpiše v Medicare, ne pa tudi v Medigap in nato želi nekaj let kasneje pridobiti načrt Medigap, lahko zavarovalnice v večini držav s pomočjo zdravstvenega zavarovanja določijo primernost in cene.
Poleg tega zvezni zakon ne zahteva, da zavarovalnice Medigap ponujajokajvrsta zajamčenega kritja za upravičence Medicare, ki so mlajši od 65 let in so zaradi invalidnosti upravičeni do Medicare (to predstavlja približno 16% od več kot 60 milijonov ljudi z Medicare) .Večina držav je uvedla pravila, ki zahtevajo zavarovalnice Medigap ponuditi vsaj nekaj načrtov na podlagi zajamčene izdaje upravičencem do Medicare, mlajšim od 65 let. Toda več držav se zanaša na svoje rizične baze pred ACA, da bodo nudile kritje Medicare Supplement ljudem, ki se ne morejo kvalificirati za Načrt Medigap na zasebnem trgu zaradi že obstoječih pogojev. Sem spadajo Aljaska, Iowa, Nebraska, Nova Mehika, Severna Dakota, Južna Karolina, Washington in Wyoming. V vsaki od teh držav vsaj ena zasebna zavarovalnica Medigap dovoli tudi invalidnim upravičencem Medicare, da se vpišejo v načrte Medigap, toda državna skupina z visokim tveganjem ponuja dodatno možnost. Mesečne premije za kritje kritnega bazena, ki dopolnjujejo kritje Medicare, se v teh osmih državah zelo razlikujejo.
.jpg)
.jpg)
