Preden je zakon o dostopni oskrbi reformiral zdravstveno zavarovanje v ZDA, so že obstoječi pogoji pogosto igrali pomembno vlogo pri zdravstvenem zavarovanju, ki so ga ljudje lahko dobili.
V vseh državah, razen v šestih, bi lahko zdravstveno zavarovanje, ki se prodaja na posameznem trgu, v celoti izključilo že obstoječe razmere, prišlo do višjih premij glede na zdravstveno anamnezo prosilca ali pa bi bilo preprosto nedostopno za vsako ceno, če bi bili že obstoječi pogoji dovolj resni. U
Westend61 / Getty ImagesNa trgu, ki ga sponzorira delodajalec, posameznim zaposlenim, ki so bili sicer upravičeni do kritja delodajalca, ni bilo mogoče zavrniti ali zaračunati dodatnih premij na podlagi njihove zdravstvene anamneze (čeprav bi lahko premije velikih in majhnih skupin temeljile na splošni anamnezi skupine v v mnogih državah), vendar so bili za zaposlene, ki niso mogli dokazati, da so imeli stalno pokritost, veljavna obdobja izključitve pogojev, ki so bila različno dolga, odvisno od tega, kako dolgo je bil zaposleni prej nezavarovan.
Zdaj, ko je bil ACA uveden, večina ljudi ne velja več za obdobja izključitve iz obstoječih pogojev. Kot je opisano v nadaljevanju, imajo načrti za babice in dedeke na posameznem trgu drugačna pravila, načrti Medigap pa lahko v nekaterih primerih naložijo tudi obdobja za izključitev že obstoječih pogojev.
Kako so delale izključitve obstoječih pogojev pred ACA
Pred letom 2014, ko je ACA bistveno prenovil panogo zdravstvenega zavarovanja, bi nekateri zdravstveni načrti sprejeli nove vpisnike, vendar z obdobjem izključitve iz obstoječega stanja (tj. Predvidena bi bila čakalna doba pred kritjem za vse, kar je povezano s predhodnim stanjem) ). To je bilo pogosteje za načrte, ki jih sponzorirajo delodajalci, kot za posamezne tržne načrte, saj so posamezni tržni načrti ponavadi bolj drakonsko pristopili k že obstoječim razmeram - jih izključevali za nedoločen čas, zaračunavali višje premije ali v celoti zavrnili vlogo. Toda nekateri posamezni tržni načrti so prišli z izključitvami že obstoječih pogojev le za omejen čas.
Če ste imeli obdobje izključitve iz predhodnega stanja, kljub plačevanju mesečne premije niste imeli kritja za nobeno oskrbo ali storitve, povezane z vašim obstoječim stanjem, vnaprej določen čas. To je pomenilo, da je vsa nova, nepovezana zdravstvena vprašanja, ki so se pojavila v tem času, pokrivala zdravstvena zavarovalnica, vendar kakršna koli zdravstvena vprašanja, povezana s predhodnim stanjem, niso bila zajeta do konca izključitve že obstoječega stanja obdobje.
V skladu s HIPAA (Zakon o prenosljivosti in odgovornosti zdravstvenega zavarovanja iz leta 1996) so lahko načrti, ki jih sponzorirajo delodajalci, uvedli obdobja izključitve iz obstoječih pogojev, če novi vpisani ni imel vsaj 12 mesecev verodostojnega kritja (tj. pred vpisom v načrt skupine) brez zavarovanja 63 ali več dni. Če bi se oseba pozno vpisala v načrt skupine, potem ko je minilo prvotno vpisno obdobje, bi lahko bilo potrebnih osemnajst mesecev verodostojnega kritja.
Načrt je lahko pogledal na prejšnjih šest mesecev zdravstvene bolezni osebe in izključil že obstoječa stanja, ki so bila zdravljena v teh šestih mesecih, pri čemer je obdobje izključitve trajalo največ 12 mesecev. Dolžina obdobja izključitve iz obstoječega stanja se je zmanjšala za število mesecev, v katerih je imela oseba verodostojno kritje v zadnjih 12 mesecih. Torej bi lahko imel vpisnik, ki ni bil zavarovan štiri mesece, z novim načrtom štirimesečno obdobje izključitve iz obstoječega stanja, ob predpostavki, da je bil v zadnjih šestih mesecih zdravljen zaradi že obstoječega stanja.
Nekatere države so omejile že obstoječe pogoje, ki presegajo omejitve HIPAA, vendar so bili na splošno ljudje, s katerimi so se morali spoprijeti, če so imeli razlike v pokritosti, preden so se vpisali v nov načrt pred letom 2014.
Na posameznem trgu omejitve HIPAA praviloma niso veljale. Zavarovalnice v številnih državah so se pogosto ozirale na pet ali več let zdravstvene anamneze prosilcev in so lahko na splošno neomejeno dolgo izključevale že obstoječe pogoje.
Že obstoječe stanje
Že obstoječe stanje je zdravstvena težava, ki je že obstajala (uradno diagnosticirana ali samo simptomatska), preden se prijavite za polico zdravstvenega zavarovanja ali vpišete v nov zdravstveni načrt.
Praktično katero koli zdravstveno vprašanje bi lahko spadalo pod okrilje že obstoječega stanja v dneh pred ACA. Že obstoječa stanja so lahko od tako pogostih bolezni, kot je astma, do resnih bolezni, kot so bolezni srca, rak in diabetes. Takšne kronične zdravstvene težave, ki prizadenejo velik del prebivalstva, so vse veljale za že obstoječe razmere.
Zakon o dostopni oskrbi
Zakon o dostopni oskrbi je spremenil način obravnave že obstoječih pogojev v ZDA. Na posameznem trgu (tj. Načrti, ki jih ljudje kupujejo sami, v nasprotju s pridobitvijo pri delodajalcu), zdravstvene zavarovalnice pri odločanju, ali vam prodajo polico zdravstvenega zavarovanja, ne smejo več upoštevati vaše zdravstvene zgodovine. To velja že od leta 2014, ko je bil uveden večji del zakona o dostopni oskrbi. Ne morejo izključiti obstoječega stanja iz pokritosti in vam tudi ne morejo zaračunati več, ker imate že obstoječe stanje.
Enako velja za trg, ki ga sponzorira delodajalec, in zdravstveni načrti za skupine nimajo več obdobij izključitvenih stanj, ne glede na to, ali ima vpisani v preteklosti stalno pokritost in / ali že obstoječe pogoje. Takoj, ko pokritost vpisnika začne veljati, je v celoti pokrit s pogoji zdravstvenega načrta, brez izjem za že obstoječe pogoje. Upoštevajte, da ACA še vedno dovoljuje, da delodajalci, ki jih sponzorirajo delodajalci, imajo čakalne dobe do treh mesecev, preden zajetje začne veljati, tako da bo novi zaposleni morda moral delati nekaj mesecev, preden bo upravičen do vključitve v načrt delodajalca Ko pa načrt začne veljati, ne more določiti dodatne čakalne dobe za že obstoječe pogoje.
Načrti za babice in dedeke, kupljene na posameznem trgu, so različni. Ni jim treba upoštevati pravil ACA o pokrivanju že obstoječih pogojev in lahko še naprej izključujejo že obstoječe pogoje članov. Pridobljeni posamezni tržni načrti od marca 2010 ne morejo včlaniti novih članov, vnučeni posamezni tržni načrti pa od konca leta 2013 ne morejo vpisati novih članov. Če pa je obstoječi včlanjenec že imel izključeno stanje, lahko nadaljuje uporabljati za nedoločen čas.
Izključitve obstoječih pogojev in Medicare
Medicare pokriva že obstoječe razmere, brez čakalnih dob. Toda dodatno zavarovanje Medicare (Medigap) lahko v nekaterih primerih naloži čakalne dobe za obstoječe stanje.
Takoj, ko dopolnite 65 let in se vpišete v del B Medicare, se začne šestmesečno obdobje vpisa za Medigap. V teh šestih mesecih lahko izberete kateri koli načrt Medigap, ki je na voljo na vašem območju, in zavarovalnica vas mora sprejeti ne glede na vašo zdravstveno zgodovino. Če pa niste imeli neprekinjenega kritja pred vpisom v Medicare (tj. Če ste imeli pokritost več kot 63 dni, preden je začel veljati vaš načrt Medicare), lahko zavarovalnica Medigap naloži čakalno dobo do šest mesecev pred tem. načrt bo izplačeval ugodnosti za že obstoječe pogoje.
Za Medigap ni letnega odprtega obdobja za vpis, kot je za Medicare Advantage in Medicare Part D. Torej, če se prijavite za načrt Medigap po izteku začetnega obdobja vpisa, lahko zavarovatelj pregleda vašo zdravstveno zgodovino in ugotovi, ali želite in koliko vam zaračunajo (upoštevajte, da nekatere države to prepovedujejo, večina pa ne). Obstajajo omejene situacije, ki sprožijo okna z zajamčeno izdajo, med katerimi se lahko prijavite za nekatere načrte Medigap in vas zavarovalnica ne more zavrniti na podlagi zdravstvene zgodovine. Če pa se vpišete z zajamčeno pravico do izdaje in če v 63 dneh pred vpisom niste imeli kritja, lahko zavarovalnica Medigap uvede čakalno dobo do šestih mesecev, preden načrt pokrije vaše obstoječe pogoje.
Obstoječi pogoji pod zdravstveno pokritostjo, ki jih ACA ne ureja
Obstajajo različne vrste zdravstvenega zavarovanja, ki jih zakon o dostopni oskrbi ne ureja (ali preprosto sploh niso zdravstveno zavarovanje) in zato ne veljajo za minimalno bistveno kritje. To vključuje kratkoročne zdravstvene načrte, načrte fiksne odškodnine, načrte ministrstva za delitev zdravstvene oskrbe, načrte neposredne primarne zdravstvene oskrbe in načrte kmetijskega urada v nekaterih državah.
Če se vpišete v katero koli od teh vrst kritja, boste verjetno ugotovili, da so obstoječi pogoji izključeni. Pri katerem koli zdravstvenem načrtu je vedno dobro natančno prebrati drobni tisk. Toda to še posebej velja, če kupujete načrt, ki se ne šteje za minimalno bistveno pokritost.
.jpg)
