Kaj je nadkodiranje pri zdravstvenem zaračunavanju?

Nadokodiranje je goljufivo zdravstveno zaračunavanje, pri katerem je račun, poslan za zdravstveno službo, dražji, kot bi moral temeljiti na opravljeni storitvi. Prekodirani račun lahko pošljete kateremu koli plačniku - najsi bo to zasebna zdravstvena zavarovalnica, Medicaid, Medicare ali pacient.

Čeprav to nikakor ni norma, lahko do kodiranja pride, ko prejmete diagnostične storitve, zdravstvene postopke ali obiščete svojega zdravstvenega delavca. Posledica nadgradnje je povečan strošek zdravstvene oskrbe za vse, ker vlada in zasebni plačniki stroške zdravstvene oskrbe porazdelijo med vse.

Kode za obračun

Vsak diagnostični test, obisk v ordinaciji ali medicinski postopek, ki ga opravi zdravnik ali drug izvajalec zdravstvenega varstva, ima ustrezno kodo trenutne postopkovne terminologije (CPT), ki jo določi Ameriško zdravniško združenje (AMA).

Ko bolnišnica pošlje račun plačniku, ta CPT koda ustreza postopku, različni postopki in storitve pa imajo višje ali nižje stroške. Medtem ko se koda ne prevede neposredno na plačilo, mora biti bolniško plačilo natančno, če račun vsebuje pravilno kodo.

Kako se zgodi kodiranje

Ko bolnišnica nadomešča kodo, to pomeni, da zaračunavalci dodelijo kodo za dražjo storitev ali postopek od tiste, ki je bila opravljena.

Na primer, preprost rentgen se lahko zaračuna kot bolj zapleten rentgen, vključno z več pogledi kot tisti, ki so bili dejansko narejeni. Sedacija se lahko zaračuna kot bolj zapletena anestezija ali pa postopek, ki ga je opravil asistent ali medicinska sestra, kot zdravnik.

Zakaj se zgodi nadkodiranje

Nadomeščanje je nezakonito, vendar obstajajo bolnišnice in izvajalci zdravstvenih storitev, ki so bili ujeti pri tem. Skrbniki, ki vodijo zdravstvene sisteme, lahko profesionalno koristijo, ko je njihov dobiček impresiven, nadgradnja pa je eden od načinov, kako to doseči z goljufanjem sistema.

Nekatere zdravstvene dejavnosti na goljufiv naredijo šifrante in poberejo na stotine tisoč ali celo milijone dolarjev. Včasih zdravniki, medicinske sestre in izvajalci naprednih praks, ki so zaposleni, ne vedo, da se njihove storitve nadgrajujejo, če so zlonamerni delodajalci tajni glede obračunavanja.

Nadgrajevanje stane denar potrošnikov

Najpomembnejši učinek nadgradnje je povečan strošek za zdravstvene plačnike, ki ga prenesejo na potrošnike.

Ko državni plačniki na koncu plačajo pretirano dolarjev za zdravstveno varstvo, se to odraža v davkih in vladnih proračunih. Ko zdravstvene zavarovalnice preplačajo, povečajo stroške premij za zdravstveno varstvo potrošnikom kot način za izravnavo denarne izgube.

Kaj storiti, če sumite na nadkodiranje

Če vas skrbi, da je bolnišnica, v kateri prejemate zdravstveno oskrbo, kriva za nadgradnjo, morate z nekaj koraki zagotoviti, da vašemu plačniku ne bo zaračunan goljufiv. Najprej lahko preverite svojo oceno ugodnosti (EOB), da vidite, za katere storitve se plačuje zdravstveni plačnik in ali se ujemajo s storitvami, ki se jih spomnite.

Če menite, da imate težave z računom, lahko ukrepate:

• Najprej se obrnite na svojega ponudnika in ga vprašajte. Lahko vam pojasnijo, zakaj je pravilno, lahko se popravijo ali pa jih ravno tako moti neskladje kot vi.
• Upoštevajte, da vaš zdravnik ni odgovoren za zaračunavanje storitev, na katere ste bili napoteni - če vam je laboratorij ali diagnostična ustanova zaračunala storitve, ki niso enake storitvam, ki ste jih prejeli, o tem obvestite svojega zdravnika, saj se lahko neha sklicevati na to ustanovo.
• Razmislite o tem, da pokličete diagnostično ustanovo ali laboratorij, kjer ste opravili preiskave, da preverite, ali obstaja utemeljena razlaga za vaš račun.
• Če se vam EOB zdi zelo naklonjen in menite, da gre za goljufijo, o svoji zaskrbljenosti obvestite svojega zdravstvenega zavezanca.

• Če je vaš plačnik zasebna zavarovalnica, pokličite njihovo službo za pomoč strankam in vprašajte, komu bi morali prijaviti goljufije.
• Če prejmete Medicaid, se boste morali obrniti na državno pisarno Medicaid, ali želijo prijaviti nadkodiranje ali druge prevare.
• Če je vaš plačnik Medicare, boste na spletnem mestu Medicare našli korake za prijavo goljufij, vključno z nadgradnjo.

Beseda iz zelo dobrega

Na žalost so bolnišnice, izvajalci zdravstvenih storitev in diagnostične ustanove ujeti. To lahko povzroči odpuščanje skrbnikov ali celo zapor. Pogosto pa se tisti, ki so najbolj usposobljeni za tovrstne nezakonite dejavnosti, lahko skrijejo za sistemskimi okvarami ali birokracijo, da ne bi bili krivi za težave.