Kemal Yildirim / Getty Images
Izvajalec zdravstvenega varstva je oseba ali podjetje, kiprispevazdravstveno storitev za vas. Z drugimi besedami, za vas skrbi zdravnik.
Izraz "izvajalec zdravstvenega varstva" se včasih nepravilno uporablja za načrt zdravstvenega zavarovanja, vendar se zdravstveno zavarovanje razlikuje od zdravstvenega varstva. Vaš načrt zdravstvenega zavarovanja bo izvajalcu zdravstvenega zavarovanja plačal storitve, ki vam jih zagotavljajo, če je storitev pokrita in ste izpolnili svoje odgovornosti glede delitve stroškov.
Getty ImagesKdo so izvajalci zdravstvenega varstva?
Izvajalec zdravstvenega varstva, s katerim ste verjetno najbolj seznanjeni, je vaš zdravnik primarne zdravstvene oskrbe (PCP) ali strokovnjaki, ki jih obiščete, ko potrebujete določeno zdravstveno oskrbo. Obstajajo pa različne vrste ponudnikov zdravstvenih storitev. Kakršno koli zdravstveno storitev, ki bi jo morda potrebovali, nudi določen ponudnik zdravstvenih storitev.
Tu je nekaj primerov izvajalcev zdravstvenih storitev, ki niso zdravniki:
- Fizični terapevt, ki vam pomaga pri okrevanju po poškodbi kolena
- Podjetje za zdravstveno nego na domu, ki zagotavlja vašo medicinsko sestro
- Trajno podjetje za medicinsko opremo, ki vam doma priskrbi kisik ali invalidski voziček
- Vaša lekarna
- Laboratorij, ki pripravi in obdela vaše preiskave krvi
- Objekt za slikanje, ki vam opravi mamografijo, rentgensko slikanje in slikanje z magnetno resonanco (MRI)
- Logoped, ki sodeluje z vami, da lahko po kapi varno pogoltnete hrano
- Ambulantna ambulanta, kjer ste opravili kolonoskopijo
- Posebni laboratorij, ki opravlja vaš DNK test
- Center za nujno oskrbo ali vhodna ambulanta v nakupovalnem središču v vaši soseski
- Bolnišnica, v kateri prejemate bolnišnično (ali v nekaterih primerih ambulantno) oskrbo
Zakaj je pomembno
Poleg vaših osebnih želja glede ponudnikov, za katere bi raje skrbel, vas izbira ponudnikov zadeva iz finančnih in zavarovalnih razlogov.
Večina zdravstvenih načrtov ima omrežja ponudnikov. Ta omrežja so skupine ponudnikov, ki so se strinjale, da bodo članom zdravstvenega načrta nudile storitve po znižani ceni in bodo izpolnjevale standarde kakovosti, ki jih zahteva vaša zavarovalnica. Vaš zdravstveni načrt raje uporablja njegove ponudnike v omrežju kot pa ponudnike, ki niso v omrežju.
Dejansko organizacije za zdravstveno vzdrževanje (HMO) in organizacije izključnih ponudnikov (EPO) praviloma ne bodo plačevale storitev, ki jih dobite od izvajalca zdravstvenih storitev, ki je zunaj omrežja, razen v olajševalnih okoliščinah.
Prednostne organizacije izvajalcev (PPO) in v manjši meri zdravstveni načrti točk storitev (POS) običajno plačujejo za oskrbo, ki jo zagotavljajo izvenmrežni ponudniki. Vendar pa vas spodbujajo, da poskrbite za njihovo oskrbo pri njihovih ponudnikih v omrežju, tako da vam zaračunajo višjo odbitno franšizo, doplačilo in / ali sozavarovanje, ko uporabljate ponudnika zunaj omrežja.
Če imate svojega zdravnika ali drugega izvajalca zdravstvenih storitev všeč, vendar niso povezani z vašim zdravstvenim načrtom, imate na voljo možnosti. Med naslednjim odprtim oknom za vpis lahko preklopite na zdravstveni načrt, ki jih vključuje v svoje omrežje. (To je morda lažje reči kot narediti, odvisno od možnosti, ki so vam na voljo.Če ste vključeni v kritje, ki ga zagotavlja delodajalec, bodo vaše izbire omejene z možnostmi, ki jih ponuja delodajalec. Če kupite lastno kritje na individualnem / družinskem trgu, bodo vaše izbire omejene z možnostmi načrta in vrsto kritja, ki jih zavarovalnice dajo na voljo na vašem območju.)
Prav tako se lahko pritožite na svoj zdravstveni načrt in zahtevate, da zajema oskrbo, ki jo dobite od tega ponudnika zunaj omrežja, kot da bi šlo za oskrbo v omrežju. Vaš zdravstveni načrt bi to morda želel storiti, če ste sredi zapletenega režima zdravljenja, ki ga izvaja ali vodi ta ponudnik, ali če je vaš ponudnik edina lokalna možnost za zdravljenje, ki ga potrebujete.
Drugi razlog, da vaš načrt to lahko dopušča, je, če mu lahko pokažete, zakaj je vaš ponudnik za to storitev boljša izbira kot ponudnik v omrežju.
Ali imate na primer kakovostne podatke, ki kažejo, da ima ta kirurg bistveno nižjo stopnjo zapletov po operaciji kot kirurg v omrežju? Ali lahko pokažete, da je ta kirurg bistveno bolj izkušen pri izvajanju vašega redkega in zapletenega posega?
Če je kirurg v omrežju opravil le šestkrat postopek, ki ga potrebujete, toda kirurg, ki ni v mreži, ga je desetletje dvakrat na teden, boste prepričali svojo zavarovalnico. Če lahko svoj zdravstveni načrt prepričate, da lahko uporaba tega ponudnika zunaj omrežja dolgoročno prihrani denar, boste morda lahko dobili svojo pritožbo.
Kako se izogniti računom za presenečenje
Računi presenečenja se zgodijo v izrednih razmerah, ko pacienta zdravijo ponudniki zunaj omrežja, vendar o tem niso imeli besede (npr. Z reševalnim vozilom so jih prepeljali do najbližjega oddelka za nujne primere, ki pa ni bil v mreži z zavarovanjem. načrt) ali kadar se bolnik zdravi v ustanovi v omrežju, vendar je deležen zdravljenja ali storitev od ponudnika zunaj omrežja.
Na primer, morda imate operacijo kolena v bolnišnici v mreži vašega zdravstvenega načrta in kasneje ugotovite, da dobavitelj trajne medicinske opreme, ki ga je bolnišnica uporabljala za dobavo vaših nosilcev in bergel, ni sklenjen z vašim zavarovalnim načrtom.
Torej, poleg tega, da boste morali izpolniti največji možni izkoristek iz žepa v vašem zdravstvenem načrtu, boste morda na koncu plačali tudi stroške zunaj mreže za kolensko oporo in bergle, hojico ali invalidski voziček, s katerimi boste končali po operacija.
Bolj ko poznate ponudnike zdravstvenih storitev, bolje ste pripravljeni, vsaj v izrednih razmerah. Vse večje število držav je sprejelo zakone, ki omejujejo izpostavljenost pacientov uravnoteženemu obračunu v primerih, ko nekateri ponudniki v določenem objektu niso del zavarovalne mreže, s katero se pogodba sklene.
In leta 2018 so začeli veljati zvezni predpisi, ki veljajo za zdravstvene načrte, kupljene na borzah zdravstvenega zavarovanja, ki zagotavljajo določeno stopnjo zaščite, kadar so za paciente potrebni presežni računi.
Načrti za izmenjavo morajo uporabiti stroške zunaj omrežja pomožnih ponudnikov (tj. Ponudnikov, ki dopolnjujejo primarnega ponudnika, ki izvaja postopek) za pacientovo omejitev stroškov v žepu znotraj mreže, razen če zavarovalnica pacientu zagotovil ustrezno obvestilo, da bi ga obvestili, da se bodo soočili s stroški zunaj omrežja.
Toda pacient je še vedno odgovoren za plačilo stroškov zunaj omrežja in predpisi ne zahtevajo kakršnega koli omejevanja teh stroškov.
Torej, na primer, razmislite o načrtu z odbitkom v višini 5000 USD v omrežju in 7000 USD za omejitev stroškov v žepu v omrežju. Pacient ima manjši kirurški poseg, ki stane 4000 USD po popustu, sklenjenem po zavarovalni mreži, vendar vključuje dodatnih 1500 USD računa anesteziologa zunaj mreže.
Pacient bo moral plačati račun anesteziologa, vendar bo za njegovo omejitev za leto zasluženo 5500 ameriških dolarjev, kar pomeni, da bo moral porabiti samo še 1500 dolarjev, preden bo njegovo zavarovanje začelo plačevati vse kritje računi v omrežju v celoti.
To zagotavlja določeno raven zaščite, vendar ne gre tako daleč, kot so predlagali zagovorniki potrošnikov v smislu zaščite pacientov pred obračunavanjem presenetljivega ravnovesja. Nekatere države so se s težavo lotile same, v mnogih državah pa so računi presenetljivega stanja še vedno pogosti, načrti samozavarovanih skupin pa se urejajo po zveznih predpisih in ne po državnih pravilih. Večina ljudi s pokroviteljstvom, ki ga sponzorira delodajalec, je vpisanih v samozavarovane načrte in državni predpisi za te načrte ne veljajo.
Torej na splošno, več vprašanj kot jih postavite pred časom, bolje vam bo. Pozanimajte se o udeležbi zavarovalne mreže pri vseh ponudnikih, ki bi vas lahko zdravili - neposredno ali posredno, kot bi bilo v primeru trajnih zalog medicinske opreme, radiologov in laboratorijev.
Vprašajte bolnišnico ali kliniko, ali v vsakem primeru obstaja možnost ponudnika storitev v omrežju, in navedite svojo željo, da bi uporabili ponudnike storitev v omrežju - pri tem pa upoštevajte, da »ponudnik« presega zdravnika, ki nadzira vašo oskrbo.
