Varikocelektomija je operacija, ki se izvaja za zdravljenje varikokele, stanja, pri katerem se žile v mošnici (imenovani pampiniformni pleksus) nenormalno povečajo. Operacija se običajno izvaja, kadar otekanje ven povzroči kronično bolečino ali moško neplodnost. Čeprav je učinkovita pri lajšanju bolečin v modih, ostaja precejšnja razprava o tem, kako učinkovita je operacija varikokele pri obnavljanju moške plodnosti.
Kaj je operacija varikokele?
Operacija varikokele, znana tudi kot varikokelektomija, opisuje tri različne kirurške tehnike, ki se običajno izvajajo ambulantno.Kandidati za zdravljenje so lahko moški in fantje.
Vsaka vrsta kirurgije si prizadeva obnoviti normalen pretok krvi v testis z blokiranjem ali prerezom teh razširjenih ven. Z obnovitvijo normalnega krvnega obtoka postane tudi okolje okoli testisa bolj naklonjeno proizvodnji testosterona in hormonov. Kirurške možnosti vključujejo:
- Mikrokirurška varikocelektomija: odprta operacija, ki se ob rezu v dimljah približa oviri. Pretok krvi se preusmeri, ko se nenormalne žile stisnejo ali odvežejo.
- Laparoskopska varikocelektomija: laparoskopski postopek, podoben mikrokirurški varikocelektomiji, ki dostopa do ovire skozi en ali več drobnih rezov v trebuhu.
Perkutana embolizacija: minimalno invaziven postopek, pri katerem se skozi veno na vratu ali dimljah dovedejo ozke cevi na mesto testisnih žil znotraj trebuha. Z uporabo kemikalij ali drobnih kovinskih tuljav se žile blokirajo, tako da se pretok krvi lahko preusmeri v običajne žile.
Znano je, da ima mikrohirurška varikocelektomija skozi podjezični rez (spodnji del dimelj) najboljše rezultate in je zato izbirni postopek pri zdravljenju simptomatskih varikocel. Operacije opravljajo urologi, perkutano embolizacijo pa interventni radiologi.
3-centimetrski zašit podjezični rez po odprti mikrokirurški varikocelektomiji. Kirk / Wikimedia CommonKontraindikacije
Absolutnih kontraindikacij za operacijo varikokele je malo, razen tistih, povezanih s kirurškim posegom na splošno (na primer trenutna okužba, neželene anestezijske reakcije ali huda podhranjenost).
Vsaka varikokela ne zahteva operacije. Večina varikokelov z nizko stopnjo bolezni nima simptomov ali povzroča težav s plodnostjo ali ravni hormonov. Raziskave kažejo, da ima popravilo varikokele višje stopnje za pacienta več koristi.
Mnenje odbora iz leta 2014, ki ga je izdalo Ameriško združenje za reproduktivno medicino, odsvetuje kirurški poseg pri moških s subklinično nizko stopnjo varikokele (kar pomeni varikokelo, ki jo opazimo na ultrazvoku, vendar brez očitnih simptomov) ali tistih s simptomi, vendar normalnim številom sperme. V takih primerih ni jasnih dokazov, da lahko operacija izboljša kakovost ali količino sperme.
Moškim z varikokelo, ki se odločijo za zdravljenje neplodnosti, se običajno priporoča, da se zaradi večje stopnje nosečnosti namesto embolizacije podvržejo varikocelektomiji.
Podobno se moškim s hudo obojestransko varikokelo (kar pomeni varikokelo v obeh modih) odsvetuje embolizacija zaradi bistveno višje stopnje odpovedi.
Potencialna tveganja
Kot pri vseh operacijah tudi pri varikokelah obstaja nevarnost poškodb in zapletov. Najpogostejši so:
- Hidrokele (kopičenje tekočine okoli mod)
- Pooperativna okužba
- Perforacija ožilja
- Črevesna poškodba (predvsem z laparoskopsko varikocelektomijo)
- Otrplost skrotuma (povzročena zaradi poškodbe živca)
- Tromboflebitis (nastanek krvnega strdka v veni)
- Ponovitev varikokele
Tveganja so bistveno manjša pri odprti mikrokirurgiji, ki vene usmerja bolj selektivno kot laparoskopija ali perkutana embolizacija.
Namen
Varikokela je pogosta bolezen, ki prizadene 15% do 20% vseh moških in 40% moških z neplodnostjo, lahko pa povzroči bolečino in povzroči azoospermijo (odsotnost gibljive sperme) in atrofijo mod (krčenje).
Čeprav vzrok varikokele ni povsem jasen, se domneva, da velikost ali geometrija ven, ki oskrbujejo moda, pri nekaterih moških preprosto ni ustrezna, verjetno že od rojstva. To je lahko tudi posledica okvare znotraj pampiniformnega pleksusa, ki naj bi preprečil povratni tok krvi.
Problem varikokele je, da pampiniformni pleksus deluje kot regulator temperature na modih in jih zadržuje za 5 stopinj nižje od preostalega dela telesa. Ko se vene zamašijo ali ovirajo, povratni tok krvi povzroči dvig temperature, kar zmanjša nastajanje in število semenčic.
Varicocele zaradi smeri pretoka krvi skozi mošnjo ponavadi prizadenejo levi testis bolj kot desni. Dvostranska varikokela je izjemno redka, vendar se lahko pojavi.
Kronična bolečina
Vse varikokele ne potrebujejo zdravljenja. O kirurškem posegu lahko razmislimo, če varikokela povzroča kronično bolečino in konzervativni ukrepi (kot so protivnetna zdravila, podpora mošnje in omejitve aktivnosti) ne olajšajo.
Bolečina varikokele se običajno začne pred puberteto in se pri starejših moških redko pojavi kot nov simptom. Bolečina je običajno opisana kot dolgočasna, utripajoča in stalna, ne pa ostra ali zbadajoča.
Če je indiciran kirurški poseg, bo zdravnik opravil teste, da izključi druge možne vzroke in opredeli naravo bolečine. Preiskava lahko vključuje:
- Zdravniški pregled
- Analiza urina
- Kultura urina
- Scrotal ultrazvok
- Ultrazvok trebuha ali CT
Če se pri moških, ki so bili podvrženi vazektomiji ali so bili zdravljeni zaradi dimeljske kile ali so bili opravljeni drugi postopki v dimljah ali testisu, pojavi varikokela, ki je zajeta v modih, se lahko zdravnik odloči za blokado spermatične vrvi vrvica, v kateri je pampiniformni pleksus). Če pride do izboljšanja bolečine, se lahko namesto samo kirurškega posega na varikokelah izvaja trajanje mikronergične denervacije vrvi in varikocelektomije, da se trajno blokirajo signali bolečine.
Moška neplodnost
Zdravljenje moške neplodnosti z operacijo varikokele ostaja kontroverzno. Glede na kirurški pristop koristi zdravljenja ne ustrezajo vedno izboljšanju stopnje nosečnosti.
Zaradi teh omejitev ASRM podpira uporabo varikokele, ko so izpolnjeni večina ali vsi naslednji pogoji:
- Par je poskusil in ni mogel zanositi.
- Varicocele odkrijemo pri fizičnem pregledu.
- Ženska ima normalno plodnost ali potencialno ozdravljivo neplodnost.
- Moški partner ima nenormalne parametre semena.
- Čas do zanositve ni zaskrbljujoč (na primer pri mlajših parih, ki imajo morda več časa za zanositev kot starejši pari).
Uporaba varikokele pri moških z neobstruktivno ali subklinično varikokelo je predmet divjih razprav. Čeprav študije še niso ponudile doslednih ugotovitev, je pregled leta 2016 vPlodnost in sterilnostnakazuje, da je lahko koristno za moške, ki se po operaciji odločijo za zunajtelesno oploditev.
Pediatrija
Prednosti operacij varikokele pri dečkih niso tako jasne kot pri moških. Čeprav se pojav simptomov pogosto zazna v zgodnji mladosti, ni nobenega zagotovila, da bi preventivno zdravljenje lahko preprečilo prihodnjo neplodnost.
Operacija varikokele se lahko izvaja pri dečkih z naslednjo triado pogojev:
- Kronična bolečina v modih
- Nenormalni parametri semena
- Postopna rast velikosti testisov (z več kot 20% razlike med testisi)
Medtem ko bodo nekateri kirurgi pri fantih zdravili zelo velike varikokele, kljub odsotnosti bolečin ali nepravilnosti semenčic, se praksa na splošno odsvetuje.
Kako se pripraviti
Če je priporočljiva operacija varikokele, se boste srečali z urologom, usposobljenim za izvedbo varikocelektomije, ali z intervencijskim radiologom, usposobljenim za perkutano embolizacijo. Strokovnjak vas bo vodil skozi postopek in vam povedal, kaj morate storiti pred in po operaciji.
Lokacija
Operacija varikokele se izvaja v operacijski sobi bolnišnice ali v specializiranem kirurškem centru. Kirurška orodja se razlikujejo glede na postopek in glede na kirurgove želje in izkušnje. Med njimi:
- Mikrokirurška varikocelektomija se izvaja s tradicionalnimi kirurškimi orodji in specializirano mikrokirurško opremo, vključno s stereoskopskim mikroskopom (ločljivost 20X) ali robotsko platformo Da-Vinci in mikrovaskularnimi instrumenti.
- Laparoskopska operacija se izvaja z ozko kirurško opremo in fiberoptičnim obsegom, imenovanim laparoskop.
- Perkutana embolizacija je vodeni postopek, ki vključuje endovenski kateter in rentgenske slike v živo, gledane na video monitorju.
Kaj obleči
Za operacijo varikokele se boste morali preobleči v bolniško obleko, zato oblecite nekaj udobnega, iz česar boste zlahka prišli in se vrnili vanj. Nakit in druge dragocenosti pustite doma.
Pred operacijo morate biti pripravljeni odstraniti očala, proteze, slušne pripomočke, lasni vložki in piercinge za ustnice ali jezik, zlasti v splošni anesteziji.
Hrana in pijača
Če ste v splošni anesteziji, regionalni anesteziji ali obliki intravenske sedacije, imenovane nadzorovana oskrba z anestezijo (MAC), boste potrebovali čas posta, da se izognete pljučni aspiraciji in zadušitvi.
Zdravniki vam običajno svetujejo, da noč pred posegom nehate jesti opolnoči. Zjutraj lahko s požirkom vode zaužijete katerokoli zdravilo, ki vam ga odobri zdravnik. V štirih urah po operaciji ne smete jemati ničesar, vključno z žvečilnimi gumi ali ledenimi koščki.
Postenje morda ni potrebno, če se uporablja le lokalna anestezija. Kljub temu se dvakrat posvetujte s kirurgom, saj se MAC pogosto uporablja z lokalno anestezijo za sprožitev "mračnega spanca". V takih primerih je potreben post.
Zdravila
Nekatera zdravila se običajno ustavijo pred katerim koli kirurškim posegom. Sem spadajo zdravila, ki spodbujajo krvavitev, ovirajo strjevanje krvi ali ovirajo zdravljenje. Najpogostejši med njimi so:
- Antikoagulanti: Razredčila v krvi, kot je Coumadin (varfarin) in zdravila proti trombocitom, kot je Plavix (klopidogrel), se običajno ustavijo 48 ur pred operacijo.
- Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID): zdravila proti bolečinam in zdravila na recept, kot so Advil (ibuprofen), Aleve (naproksen), aspirin in Celebrex (celekoksib), se običajno ustavijo štiri dni pred operacijo.
- Zdravila proti diabetesu: Nekatera zdravila proti diabetesu, kot so glukofag (metformin) in inzulin, bo morda treba ustaviti tudi na dan operacije.
Da bi se izognili zapletom, svetujte svojemu zdravniku o vseh zdravilih, ki jih jemljete, najsi gre za zdravila na recept, zdravila brez recepta, prehranska, zeliščna ali rekreacijska.
Kaj prinesti
Na dan operacije boste morali imeti s seboj vozniško dovoljenje, osebno izkaznico ali druge oblike osebne izkaznice s fotografijo. S seboj prinesite tudi svojo zavarovalno kartico in odobren način plačila, če se vnaprej zahtevajo stroški sozavarovanja ali doplačila.
Za vožnjo domov boste potrebovali tudi prijatelja ali družinskega člana. Tudi če postopek izvajamo v lokalni anesteziji, se morate prvi dan ali dva izogibati nepotrebnim gibom.
Večina kirurgov prvih 24 ur odsvetuje vožnjo ali upravljanje s težkimi stroji. To velja dvakrat, če ste bili podvrženi intravenski sedaciji ali splošni anesteziji.
Kaj pričakovati na dan kirurgije
Poskusite prispeti vsaj 30 minut pred sestankom, da boste imeli dovolj časa za prijavo, izpolnitev potrebnih obrazcev in urejanje morebitnih težav z zavarovanjem.
Pred operacijo
Ko se prijavite, vas član kirurške ekipe vodi v predoperacijsko sobo in vam priskrbi bolniško obleko za preobleko. Predoperativni pripravki se lahko razlikujejo, vendar običajno vključujejo:
- Vitalni znaki: vključno s krvnim tlakom, temperaturo in srčnim utripom
- Krvne preiskave: Vključuje celovito presnovno ploščo (CMP) in pline v arterijski krvi (ABG)
- Elektrokardiogram (EKG): vključitev namestitve sond na prsni koš za spremljanje srčnega utripa in električne aktivnosti med operacijo
- Pulsna oksimetrija: vključitev namestitve sonde na prst za spremljanje ravni kisika v krvi
- Intravenska (IV) linija: vključitev vstavitve cevi v veno na roki za zagotavljanje anestezije, sedacije, zdravil in tekočin
Pred kirurškim posegom bo območje za zdravljenje tudi obrito in oprano s protimikrobnim čistilom.
Če želite uporabiti splošno anestezijo, regionalno anestezijo ali MAC, se boste pred tem srečali z anesteziologom, da bi pregledali vaše zdravstvene podatke, vključno z morebitnimi alergijami na zdravila ali neželenimi učinki na anestezijo, ki ste jih imeli v preteklosti.
Med operacijo
Ko se pripravite na operacijo, vas s kolesom odpeljejo v operacijsko sobo in postavite v ležeč položaj (obrnjen navzgor) na operacijski mizi.
Izbira anestezije se lahko razlikuje glede na postopek. Mikroskopska ali laparoskopska operacija lahko vključuje splošno anestezijo ali regionalni blok (kot je hrbtenična anestezija) .Perkutana embolizacija se običajno izvaja v lokalni anesteziji z MAC ali brez.
Izbira operacije se razlikuje tudi glede na cilje zdravljenja. Med njimi:
- Mikroskopska varikocelektomija velja za zdravljenje pri moški neplodnosti.
- Laparoskopska varikocelektomija je bolj primerna za mladostnike, lahko pa jo uporabljamo tudi za zdravljenje bolečin v varikokelah ali neplodnosti pri moških.
- Perkutana embolizacija se redkeje uporablja za zdravljenje neplodnosti, vendar je lahko idealna za moške z bolečino v varikokelah, ki ne prenašajo anestezije ali pa se želijo izogniti bolj invazivnim postopkom.
Medtem ko so cilji različnih postopkov podobni - preusmeriti pretok krvi, da se zmanjša otekanje ven, so sredstva zelo različna.
Mikroskopska varikocelektomija
Z mikroskopsko varikocelektomijo bo urolog do pampiniformnega pleksusa prišel prek 3 do 5-centimetrskega reza nad dimeljskim kanalom, v katerem je spermatična vrv. Vrvica je dvignjena in odprta, da se razkrijejo semenčice.
Z mikroskopom in specializiranimi kirurškimi orodji bo urolog uporabil drobne objemke ali šive, da bo žilo ligiral (zaprl). Ko bo pretok krvi močno preusmerjen, bo kirurg zaprl in zašil rano.
Laparoskopska varikocelektomija
Za laparoskopsko varikocelektomijo se na spodnjem delu trebuha naredijo trije zarezi v odprtini med 1 in 1,5 centimetra - eden za laparoskop in drugi za klešče, navijala in drugo kirurško opremo.
Pred ligacijo je trebuh rahlo napihnjen z ogljikovim dioksidom, da se omogoči boljši dostop do dimeljskega kanala. Ko so nenormalne žile izpostavljene in podvezane (spet s sponkami ali šivi), rano zašijemo in ojačimo s tkivnim lepilom ali majhnimi lepilnimi trakovi.
Perkutana embolizacija
Pred vstavitvijo katetra (bodisi skozi vratno veno na vratu ali stegno na nogi) se v krvni obtok vbrizga kontrastno barvilo, ki pomaga vizualizirati postopek s pomočjo rentgenske tehnike v realnem času, znane kot fluoroskopija.
S pomočjo video vodenja se kateter dovede do mesta zdravljenja. Toda žile se namesto ligiranja posod sklerozirajo (brazgotine) s kemičnim sredstvom ali zaprejo (blokirajo) z drobnimi kovinskimi tuljavami. Ko je pretok krvi preusmerjen, se kateter odstrani in majhen rez se zapre z lepilnimi trakovi.
Po operaciji
Po operaciji vas odpeljejo v sobo za okrevanje, dokler se popolnoma ne zbudite in se vaši vitalni znaki normalizirajo. Ogroženost, utrujenost in slabost niso redki. Bolečine lahko nastanejo tudi na mestu reza in okoli njega.
Obvestite medicinsko sestro, če je kateri od teh simptomov hud. Po potrebi se lahko predpiše sredstvo za lajšanje bolečin, ki ni nesteroidno protivnetno zdravilo, kot je Tylenol (acetaminophen) ali zdravila proti navzei, kot je Zofran (ondansetron).
Ko ste dovolj stabilni za hojo, se lahko preoblečete in odidete. Na voljo bodo navodila za nego ran.
Obnovitev
Okrevanje po operaciji varikokele lahko traja od enega do dveh dni za perkutano embolizacijo, dva do štiri tedne pri laparoskopski operaciji in tri do šest tednov pri odprti operaciji.
Kljub temu se lahko večina ljudi v nekaj dneh vrne na delo. Če vaše delo vključuje težko dvigovanje, vam bo zdravnik morda svetoval, da počakate dlje.
Zdravljenje
Ko se vračate domov s kirurgije, prvih 24 ur ležite čim več. Poleg Tylenola lahko lokalno bolečino in oteklino zdravite s hladnim obkladkom. Pogoste so tudi modrice.
Pazite, da se rana ne zmoči, in oblogo redno spreminjajte po navodilih zdravnika. Ko se tuširate, rane ne namakajte in ne mešajte (in ne drgnite) kože z mehko brisačo. Ko menjate povoj, preverite, ali so prisotni znaki okužbe, in takoj, če se pojavijo simptomi, pokličite svojega zdravnika.
Kdaj poklicati svojega zdravnika
Pokličite svojega zdravnika, če se po operaciji varikokele zgodi kaj od naslednjega:
- Visoka vročina (več kot 100,4 F) z mrzlico
- Povečana bolečina, oteklina, pordelost, vročina ali krvavitev iz reza
- Mlečen ali smrdeč izcedek iz rane
- Rana se začne znova odpirati
- Rdeče proge izvirajo iz mesta reza
Obvladovanje okrevanja
Pomembno je, da se prvi teden izogibate dvigovanju težjih od 10 kilogramov. Izogibati se je treba tudi naporni telesni dejavnosti (vključno s kolesarjenjem ali tekom) približno tri tedne oziroma dokler vam zdravniki ne dajo dovoljenja. Če se preveč potrudite, lahko odstranite tuljave ali objemke in spodbudite nastanek strdkov in tromboflebitisa.
Glede na to priporočamo redno hojo za izboljšanje krvnega obtoka in izogibanje zaprtju. Začnite počasi, hitrost in trajanje postopoma povečujte, ko se začnete zdraviti.
Večina moških se lahko vrne v normalno spolno aktivnost en do dva tedna po perkutani embolizaciji in med štirimi in šestimi tedni po varikocelektomiji. Pred spolno aktivnostjo se prepričajte, da je z zdravnikom vse v redu. Prezgodnji spolni odnosi lahko vodijo do pretrganja žil, ponovitve varikokele in drugih zapletov.
Študije kažejo, da se bo od 6% do 20% moških, ki so operirani na varikokeli, ponovilo in zahtevalo dodatno zdravljenje. Pogosto razlogi za ponovitev niso znani.
Nadaljnja nega
Vaš zdravnik bo določil eno ali več nadaljnjih pregledov, da bo ugotovil, kako dobro se zdravite, in preveril morebitne pooperativne težave. Vključeni so lahko dodatni ultrazvoki in fizični pregledi.
Če je bil cilj kirurgije obnoviti plodnost, bo zdravnik počakal tri do šest mesecev, preden bo opravil analizo sperme. To je zato, ker spermatogeneza (razvoj novih semenčic) traja približno 72 dni, testiranje katerega koli prej pa lahko privede do napačnih rezultatov.
Beseda iz zelo dobrega
Operacija varikokele se na splošno šteje za varno pri moških in dečkih, saj ponuja visoko stopnjo lajšanja bolečine z razmeroma malo neželenimi učinki.
Pri ustrezni uporabi pri moških z neplodnostjo lahko operacija varikokele potroji verjetnost zanositve s 13,9% na 32,9%. Tudi če število sperme ni v celoti obnovljeno, lahko varikocelektomija močno izboljša učinkovitost IVF in drugih oblik pomožne plodnosti.
