Zakon Barack Obama, ki ga je leta 2010 podpisal zakon, je poskrbel za najbolj obsežne reforme zdravstvenega sistema Združenih držav po sprejetju Medicare in Medicaid leta 1965 (Act of Affordable Care Act ali ACA). .
Adam Berry / Getty ImagesOzadje
Republikanci so nasprotovali Zakonu o cenovno dostopni oskrbi in zmerno uporabljali izraz Obamacare za opis zakona. Vendar je treba opozoriti, da čeprav noben republikanec ni glasoval za končni predlog zakona, je bil postopek oblikovanja ACA zelo dvostranski. Do leta 2012 je predsednik Obama sprejel izraz Obamacare, ki ga zdaj pogosto uporabljajo tako zagovorniki kot nasprotniki zakona. Toda polemike o ACA so se po njegovem sprejetju nadaljevale, s številnimi sodnimi izzivi na zakon.
KajAli soreforme?
ACA je izvedel široko paleto reform. Nekateri so bolj zakulisni, vključno s plačilnimi reformami, učinkovitostjo sistema Medicare in osredotočenostjo na skrb, ki temelji na vrednosti. Toda številne reforme so bistveno spremenile pokrajino zdravstvenega zavarovanja v Ameriki, vključno s pokritostjo, dostopnostjo in cenovno dostopnostjo. Večina teh reform, usmerjenih k potrošnikom, se je nanašala na posamezni trg in do neke mere na trg majhnih skupin. Toda na trgu velikih skupin so se zgodile tudi spremembe pri Medicare in Medicaid. Tu je povzetek nekaterih najpomembnejših sprememb (upoštevajte, da so načrti za babice in dedeke izvzeti iz številnih, vendar ne vseh zahtev ACA):
Pokritost z zajamčeno izdajo na posameznem trgu
Vsi posamezni glavni zdravstveni načrti, kupljeni od leta 2014, imajo zagotovljeno izdajo. ACA zavarovalnicam preprečuje, da bi zavrnili kritje ljudi z že obstoječim stanjem ali jim zaračunali višje premije zaradi že obstoječega stanja. To velja tako na borzah kot tudi zunaj njih in predstavlja pomembno spremembo glede na to, kako je posamezni trg deloval pred letom 2014 v skoraj vseh državah. [Upoštevajte, da se kratkoročni zdravstveni načrti včasih imenujejo tudi glavni zdravstveni načrti, vendar jih ACA ne ureja in še vedno uporabljajo zdravstveno zavarovanje.]
Borze zdravstvenega zavarovanja
Vzpostavitev borz zdravstvenega zavarovanja ali tržnic, kjer lahko posamezniki in družine - in v nekaterih državah majhna podjetja - kupijo zajamčene kvalificirane načrte zdravstvenega zavarovanja. Upoštevajte, da je v vsaki državi le ena uradna izmenjava. V večini zveznih držav je HealthCare.gov, DC in 12 držav pa imajo popolnoma državne borze in za vpis uporabljajo svoja spletna mesta. Posamezne večje zdravstvene načrte lahko kupite tudi neposredno pri zavarovalnicah (z izjemo DC, kjer se vsi načrti prodajajo prek borze), kritje pa je še vedno zajamčeno.
Omejen vpis v sistem Windows
Ne glede na to, ali je posamezno večje zdravstveno zavarovanje kupljeno prek borze ali neposredno od zavarovalnice, je na voljo samo med odprtim vpisom ali posebnim vpisnim obdobjem (z izjemo Nevade, kjer ga je mogoče kupiti celo leto, vendar z čakalno dobo pred začne veljati). Pred ACA je bilo mogoče kadar koli kupiti posamezna večja zdravstvena zavarovanja, vendar so bili prosilci v skoraj vseh državah podvrženi zdravniškemu zavarovanju.
Premium subvencije
ACA kupcem z nizkimi in srednjimi dohodki zagotavlja subvencije (davčne olajšave za premijo), da postane nakup zdravstvenega zavarovanja cenovno ugodnejši. Da bi bili upravičeni do teh premijskih subvencij, vpisani ne morejo imeti dohodka nad 400% stopnje revščine ali 103.000 USD za štiričlansko družino v letu 2020. Ni na voljo finančne pomoči nad 400% ravni revščine (razen če ste v Kaliforniji , kjer državni program dopolnjuje zvezne subvencije), zato je dostopnost zdravstvenega zavarovanja veliko bolj subjektivna za ljudi z dohodkom nad to stopnjo.
Zmanjšanje delitve stroškov
Obstajajo tudi subvencije za zmanjšanje neposrednih stroškov upravičenih vpisanih, ki v borzi izberejo srebrne načrte (dohodek ne more preseči 250 odstotkov stopnje revščine ali 64.375 ameriških dolarjev za štiričlansko družino leta 2019). Te subvencije pomagajo izboljšati dostop do zdravstvene oskrbe z zmanjšanjem denarja, ki ga morajo vpisani plačati, ko prejmejo zdravstveno oskrbo.
Posamezni mandat
Za davčna leta od 2014 do 2018 je ACA naložil tudi davčno kazen tistim, ki so ostali nezavarovani; kazen je začela veljati leta 2014 in se postopoma povečala na najvišjo raven do leta 2016. Toda čeprav še vedno obstaja zakon, ki od večine Američanov zahteva, da ohranijo minimalno kritje bistvenega zdravstvenega zavarovanja, je bila kazen za neskladnost od januarja 2019 znižana na 0 USD , v skladu z Zakonom o davčnih olajšavah in zaposlovanju (HR1), ki je bil sprejet konec leta 2017. Ljudje ne bodo več kaznovani zaradi nezavarovanosti, razen če živijo v eni od držav, kjer posamezniki na državni ravni (in kazni) se izvajajo.
Odprava življenjske in letne omejitve
ACA je odpravil letne in doživljenjske dolarske zgornje meje, koliko bo zavarovalnica plačala za zavarovano zdravstveno oskrbo (bistvene zdravstvene koristi), in omejil največje možne iztržke. Zdravstveni načrti za velike skupine niso dolžni pokrivati vseh bistvenih koristi za zdravje (večina jih sicer), vendar za kakršne koli bistvene koristi za zdravje, ki jih pokrivajo, ne morejo določiti dolarskih omejitev, koliko bodo plačali za te storitve.
Bistvene koristi za zdravje
ACA zahteva, da načrti zdravstvenega zavarovanja na posameznih trgih in trgih majhnih skupin pokrivajo deset bistvenih koristi za zdravje. Ena bistvenih kategorij zdravstvenih koristi je preventivna oskrba, široka paleta storitev preventivne oskrbe pa mora biti zajeta brez delitve stroškov. Čeprav načrti za velike skupine ne bi smeli zajemati celotnega seznama bistvenih koristi za zdravje, morajo načrti za velike skupine, ki niso stari, zajeti preventivno oskrbo brez delitve stroškov.
Zahteve aktuarske vrednosti
Na posameznih trgih in trgih majhnih skupin se morajo vsi načrti, izdani od leta 2014 (z izjemo katastrofalnih načrtov na posameznem trgu), ujemati v eno od štirih "kovinskih" ravni, ki se določijo na podlagi aktuarske vrednosti.
Mandat delodajalca
ACA zahteva, da veliki delodajalci - tisti s 50 ali več enakovrednimi zaposlenimi za polni delovni čas - vsem zaposlenim s polnim delovnim časom (30+ ur na teden) ponudijo cenovno ugodno zdravstveno zavarovanje ali tvegajo kazen v skladu z določbo o deljeni odgovornosti delodajalca. Delodajalci morajo zagotoviti, da se kritje šteje za cenovno dostopnega za zaposlenega, vendar v načrtu ni preskusa dostopnosti stroškov pokritja družinskih članov. Zaradi tega, kako to deluje in kako se na borzah določa razpoložljivost subvencij, nekateri ljudje ne morejo dobiti dostopnega kritja zaradi, kar imenujemo "družinska napaka".
Širitev Medicaida in prehod na upravičenost na podlagi MAGI
Medicaid je v preteklosti pokrival Američane z nizkimi dohodki in premoženjem, ki so bili tudi noseči, otroci, starši mladoletnih otrok, invalidi ali starejši. ACA je pozval k razširitvi Medicaida na odrasle, stare od 19 do 64 let (vključno s tistimi, ki nimajo otrok, niso noseči ali invalidni) z dohodki, ki znašajo do 138% stopnje revščine (133% plus 5% neupoštevanje dohodka). ). Zakon je nekatere populacije Medicaid tudi preusmeril v sistem upravičenosti, ki upošteva le dohodek, ne da bi pri tem upošteval premoženje. Toda razsodba vrhovnega sodišča leta 2012 je omogočila širitev Medicaida neobvezno za vsako državo in še vedno obstaja 14 držav (od leta 2019), ki niso ukrepale proti širitvi Medicaida. Zaradi tega je 2,5 milijona Američanov ujetih v vrzel v pokritosti z Medicaidom - njihovi dohodki so prenizki za subvencije premij, niso pa upravičeni tudi do Medicaida.
Izboljšave Medicare
ACA je postopoma zaprl luknjo za krofe Medicare Del D in Medicareju dodal nove ugodnosti preventivne oskrbe.
Nekateri deli zakona o dostopni oskrbi so zamujali ali odpravljeni
Nekateri deli zakona ACA ne bodo nikoli uvedeni: Kot je bilo omenjeno zgoraj, je vrhovno sodišče prepovedalo določbo, ki bi umaknila zvezno financiranje Medicaida državam, ki Medicaida niso ponudile več ljudem. Večina držav je Medicaid tako ali tako razširila, nekatere pa se še naprej upirajo širitvi, zaradi česar 2,5 milijona ljudi v 14 zveznih državah v bistvu nima realnega dostopa do kritja.
Poleg tega je kongres januarja 2013 razveljavil dolgoročno oskrbo ACA, znano kot CLASS Act, potem ko je Ministrstvo za zdravje in socialne službe ugotovilo, da ni izvedljiva.
Zakasnili so številni vidiki ACA, vključno z določbo o deljeni odgovornosti delodajalca (začela je veljati leta 2015 namesto leta 2014 in ni bila v celoti uvedena do leta 2016), davek Cadillac (zdaj naj bi začel veljati leta 2022, vendar verjetno razveljavljena pred tem) in prenehanje načrtov, ki niso bili vročeni in niso v skladu z ACA, ki so bili izdani pred letom 2014 (ti načrti so prehodni ali "grandmothered", in veljajo še naprej do konca leta 2020, po presoji držav in zdravstvenih zavarovalnic).
Čeprav je bil posamezni mandat (individualna določba o deljeni odgovornosti) izveden in še naprej obstaja, je bil davek, ki ga je IRS obračunala zaradi neizpolnjevanja obveznosti, odpravljen po koncu leta 2018, v skladu z zakonom GOP o davčnem zmanjšanju in zaposlovanju. To je povzročilo višje premije za zdravstveno zavarovanje v letu 2019, saj so zavarovalnice vedele, da bodo ljudje, ki bodo najverjetneje opustili svoje kritje, tisti, ki so zdravi - tj. Ljudje, ki so najbolj potrebni za uravnoteženje splošnega zdravstvenega stanja skupina tveganj.
Tekoči pravni izzivi
ACA je v preteklih letih prestal številne pravne izzive. Leta 2018 je bila vložena tožba (Texas proti Azarju), ki je grozila z razveljavitvijo celotnega zakona. Tožba je izhajala iz dejstva, da je prejšnja tožba (tista, v kateri je Vrhovno sodišče leta 2012 presodilo, da je ACA ustavna, vendar države ne morejo biti prisiljene razširiti Medicaida ali izgubiti svojega zveznega financiranja Medicaid) ugotovila, da je izvršilni mehanizem za posamezni mandat je predstavljal davek in ne kazen.
Ta davek je bil odpravljen (z veljavnostjo januarja 2019) z davčnim računom GOP, ki je bil sprejet konec leta 2017. Kmalu zatem je skupina 20 držav pod vodstvom GOP tožila, da razveljavi ACA, in trdila, da bi brez davka preostali del zakona lahko ne štejejo več za ustavne. Pravni strokovnjaki so se na splošno strinjali, da je šlo za to, vendar je decembra 2018 zvezni sodnik presodil, da je treba ACA res razveljaviti.
Pod Trumpovo upravo je ministrstvo za pravosodje zavrnilo obrambo ACA in se strinjalo s sodbo sodnika - da je treba ACA v celoti razveljaviti. Ustni argumenti v pritožbi so bili slišani julija 2019.Kasneje istega leta je zvezno pritožbeno sodišče razsodilo, da je zakon, ki zahteva zdravstveno zavarovanje, protiustaven brez davčne kazni, vendar je nehalo razveljaviti preostali del zakona, temveč ga je poslalo nazaj na nižje sodišče.
Pod Bidenovo administracijo je Ministrstvo za pravosodje spremenilo svoje stališče do ACA in zagovarjalo njegovo sposobnost, da stoji brez mandata. Vrhovno sodišče je ustne navedbe zaslišalo novembra 2020, odločitev pa naj bi vrnilo junija 2021.
