Kaj je borza zdravstvenega zavarovanja?

Luciano Lozano / Getty Images

Borza zdravstvenega zavarovanja, sicer tržnica zdravstvenega zavarovanja, je primerjalno-nakupovalno področje zdravstvenega zavarovanja. Zasebne zdravstvene zavarovalnice uvrstijo svoje zdravstvene načrte na borzo, primerjalci ljudi pa kupujejo na borzi med razpoložljivimi seznami zdravstvenih načrtov.

Najpogosteje se nanaša besedna zveza izmenjava zdravstvenega zavarovanjajavnostiborze zdravstvenega zavarovanja, ki jih je vlada razvila zaradi zakona o dostopni oskrbi (ACA, znan tudi kot Obamacare), čeprav zasebne borze zdravstvenega zavarovanja obstajajo. Zasebne borze zdravstvenega zavarovanja so običajno namenjene več velikim delodajalcem, zato jih večina ljudi sreča šele ob prijavi na zdravstveno zavarovanje na delovnem mestu.

Borze javnega zdravstvenega zavarovanja se uporabljajo za nakup individualnih in družinskih načrtov zdravstvenega zavarovanja, ki so v skladu z ACA ("posameznik in družina" ali "individualni trg" pomeni zdravstveno zavarovanje, ki ga ljudje kupijo sami, v nasprotju s kritjem, ki ga pridobijo pri delodajalcu ali prek vladnega programa, kot je Medicare ali Medicaid). In te borze so edino mesto, kjer lahko ljudje dobijo premijske subvencije in znižanja delitve stroškov, ki služijo zmanjšanju premij in stroškov iz lastnih žepov za milijone upravičenih včlanjenih (9,6 milijona ljudi je leta 2020 prejemalo premijske subvencije prek borz in 5,6 milijona ljudi je prejemalo znižanja delitve stroškov).

Ljudje, ki so upravičeni do Medicaida glede na svoj dohodek, se lahko v Medicaid vpišejo prek menjalnice v svoji državi (bodisi neposredno bodisi jih bo borza napotila v državno pisarno Medicaid, ko predhodna odločitev o upravičenosti nakaže, da so verjetno upravičeni do Medicaida) .

V nekaterih zveznih državah so prek borz na voljo tudi načrti za mala podjetja za majhna podjetja, toda ta segment njihovega trga je pritegnil le malo včlanjenih, zvezna vlada pa je maja 2017 napovedala, da ne bo več upravljala vpisa za mala podjetja. sistem (uporablja se v 33 zveznih državah od leta 2017) po koncu leta 2017. Namesto tega se mala podjetja v teh državah vpišejo neposredno prek zavarovalnic ali s pomočjo posrednika in zavarovalnicam plačujejo premije, namesto da bi na borzi plačevala premije . Toda načrti, certificirani za SHOP, prek agentov, posrednikov in zavarovalnic so v nekaterih od teh držav na voljo le na omejenih območjih; večina držav, ki uporabljajo HealthCare.gov, preprosto nima več nobenega načrta, potrjenega s TRGOVINO, zaradi nizkega zanimanja za ta program.

Toda ta članek se osredotoča na borze javnega zdravstvenega zavarovanja ACA in posamezne tržne načrte zdravstvenega zavarovanja, ki predstavljajo glavnino vpisov v zasebni načrt borz. To je "izmenjave", množina, ker ima vsaka država izmenjavo. In čeprav besedatržnicase sklicuje na miselno podobo fizičnega kraja, kjer kupci tavajo od stojnice do stojnice in preverjajo izdelke prodajalcev, večina ljudi dostopa do borz zdravstvenega zavarovanja prek interneta.

Največjo borzo zdravstvenega zavarovanja, HealthCare.gov, vodi zvezna vlada, ki oskrbuje kupce zdravstvenega zavarovanja v 36 zveznih državah. Preostalih 14 zveznih držav in okrožje Columbia imata lastne borze (npr. Platforme, kot so Nevada Health Link, Pennie, New York State of Health in Connect for Health Colorado). Nekatere države, ki trenutno uporabljajo HealthCare.gov - vključno z Maineom, Virginijo, Kentuckyjem in Novo Mehiko - so v različnih fazah prehoda na lastno državno izmenjavo v prihodnjih letih, zato je število držav, ki se zanašajo na platforma za izmenjavo, ki jo vodi zveza, naj bi sčasoma upadala.

Borze so vstopni portali - niso vaša zavarovalnica

Pomembno je razumeti, da so borze le platforma za kritje nakupov. Če na primer kupite zdravstveno zavarovanje prek Covered California (državna borza v Kaliforniji), Covered California ni vaša zavarovalnica. Namesto tega bo vaša zavarovalnica Health Net ali Blue Shield ali himna ali katera koli druga zasebna zavarovalnica, ki ponuja kritje prek Covered California.

Države so imele možnost, da ustvarijo svoje borze ali pa se zanesejo na zvezno vlado, ki bo zanje ustvarila borzo. Nekatere države imajo hibridne borze, ki so bodisi partnerstvo med državo in zvezno vlado bodisi državna borza, ki uporablja zvezno platformo za vpis (HealthCare.gov). Od leta 2021 je 15 borz v celoti v državni lasti, šest državnih borz, ki uporabljajo HealthCare.gov za vpis, šest borz med državno in zvezno partnersko zvezo in 24 borz, ki jih upravljajo zvezne države (do leta 2020, ki sta jih uporabljali Pennsylvania in New Jersey HealthCare.gov, vendar sta oba prešla na delovanje lastnih borznih platform jeseni 2020).

Da bi pojasnili še eno točko, ki včasih povzroča zmedo, se izraza "menjava" in "tržnica" uporabljata zamenljivo. Toda izraz "trg" se uporablja bolj splošno. Torej, medtem ko se borza zdravstvenega zavarovanja ali tržnica posebej nanaša na portal v vsaki državi, s katerim lahko ljudje primerjajo različne možnosti in se vpišejo, izraz "trg zdravstvenega zavarovanja" velja veliko širše in lahko vključuje načrte, prodane zunaj borze in delodajalca - sponzorirani načrti, pa tudi vnuknjižni in vnuknjirani načrti (zadnji dve vrsti kritja nista več na voljo novim vpisnikom, vendar še vedno veljata za številne delodajalce in posameznike, ki so jih prej kupili).

Kakšna je razlika med "On-Exchange" in "Off-Exchange"?

Če kupujete načrt zdravstvenega zavarovanja na posameznem trgu, boste verjetno slišali, da se ljudje sklicujejo na načrte "on-exchange" in "off-exchange". Načrt "na borzi" je preprosto tisti, ki ga kupite na borzi. Ljudje lahko sami kupujejo načrte za izmenjavo ali pa dobijo pomoč pri posredniku ali navigatorju (in v nekaterih primerih lahko načrte za izmenjavo kupite na spletnem mestu spletnega posrednika; če želite, postavite veliko vprašanj sodelujete z posrednikom ali zasebnim spletnim mestom, da zagotovite načrt izmenjave, če je to vaša želja).

Po drugi strani pa se načrti "zunaj menjave" kupujejo brez menjave ACA v vaši državi. Lahko jih kupite neposredno pri zavarovalnici ali s pomočjo posrednika.Subvencije za premije in subvencije za delitev stroškov niso na voljo, če kupite zunajmesečni načrt, tudi če bi bili sicer upravičeni (in se ne morete vrniti in zahtevati subvencije premije na davčnem obračunu, če ste kupili zunajmesečni načrt, medtem ko lahko, če kupite načrt izmenjave in ne subvencijo premije vnaprej).

Toda v mnogih primerih so načrti sami enaki ali skoraj enaki pri izmenjavi in ​​izmenjavi.Vsi posamezni glavni zdravstveni načrti, ki začnejo veljati januarja 2014 ali pozneje, morajo biti v celoti skladni z ACA, ne glede na to, ali se prodajo na borzi ali zunaj borze.Ta del je pomemben: Zavarovalnice ne morejo prodajati neskladnih večjih zdravstvenih načrtov na posameznem trgu, tudi če jih prodajajo zunaj borze.

Glede na to, kako je vaša država organizirala svojo izmenjavo, bodo morda morali zdravstveni načrti, ki so na voljo na borzi, izpolnjevati dodatne zahteve, poleg tega da so le v skladu z ACA (na primer nekatere države zahtevajo, da se načrti, ki se prodajajo v borzi, standardizirajo, z enakimi posebnih ugodnosti, ki jih ponuja vsaka zavarovalnica).

Nekatere zavarovalnice se odločijo, da bodo svoje načrte za prodajo ponujale samo na borzi, druge jih ponujajo le zunaj borze, druge pa ponujajo načrte tako na borzi kot na borzi (upoštevajte, da Washington DC ne dovoljuje prodaje načrtov zunaj borze; ACA -zdravilne zdravstvene načrte za posameznike in majhne skupine lahko tam kupite le prek DC Health Link, izmenjave zdravstvenega zavarovanja v okrožju).

Načrti, ki niso skladni z ACA, prodani zunaj borze

Načrti, ki so trenutno naprodaj zunaj borze, vendar niso v skladu z ACA, praviloma spadajo v kategorijo "izvzetih ugodnosti", kar pomeni, da so izrecno izvzeti iz pravil ACA in po definiciji niso posamezni večji zdravstveni zdravstveno zavarovanje. Izjema so kratkoročno zdravstveno zavarovanje, načrti z omejenimi prejemki, načrti s fiksno odškodnino, dodatki za nezgode, načrti za kritične bolezni / posebne bolezni ter zobozdravstveno / vidno zavarovanje.

Obstajajo tudi različne druge vrste kritja, vključno z ministrstvi za delitev zdravstvene oskrbe (in načrti Farm Bureau načrtujejo v nekaterih zveznih državah, vključno s Kansasom, Iowo, Tennesseejem in od leta 2021 v Indiani), ki se ne štejejo za zdravstveno zavarovanje in s tem ne veljajo predpisi in predpisi o zdravstvenem zavarovanju.

Nekateri od teh načrtov, vključno s kratkoročnimi načrti, načrti ministrstev za izmenjavo zdravstvenega varstva in načrti Farm Bureau, so zasnovani tako, da so vsaj kratek čas samostojno zdravstveno zavarovanje, čeprav imajo vsi v primerjavi z Načrti, skladni z ACA - nekateri bolj kot drugi. Preostale izjemne ugodnosti so zasnovane kot dodatno kritje. Na večini področij so na voljo izjemne ugodnosti in "zavarovalniški" načrti (in načrti za zobozdravstvo / vid so na voljo na izmenjavi na mnogih področjih).

Kdo lahko uporablja borze?

Vsi državljani ZDA in zakonito prisotni prebivalci, ki niso zaprti in niso vpisani v Medicare, so upravičeni do nakupa zdravstvenega načrta v menjalnici v državi, v kateri živijo. Priseljenci brez dokumentov se ne morejo vključiti v kritje prek borz, tudi brez subvencij premije.

V nekaterih državah lahko tudi mala podjetja kupijo kritje na borzi (v večini držav je to omejeno na podjetja z do 50 zaposlenimi). Upoštevajte, da v državah, ki uporabljajo izmenjavo malih podjetij HealthCare.gov, borza ne obravnava več vpisa in se podjetja namesto tega vpišejo neposredno pri zavarovalnicah. Nekatere državne borze uporabljajo tudi ta pristop, zato je dostopnost zdravstvenih poklicev majhnih skupin na borzi dokaj omejena.

Kot rezultat Grassleyjevega amandmaja v ACA morajo Kongres in njihovi uslužbenci pridobiti kritje na borzi. Da bi izpolnila to zahtevo in zagotovila, da kongres in uslužbenci niso izgubili prispevkov za delodajalce, je vlada ustvarila rešitev, ki kongresom in uslužbencem omogoča, da se vključijo v načrte majhnih skupin prek državne izmenjave v okrožju Columbia (DC Health Link). . DC Health Link je aprila 2017 poročal, da je bilo približno 11.000 vpisanih v majhne skupine članov Kongresa in njihovih uslužbencev. Letno odprto obdobje za vpis članov Kongresa in njihovega osebja traja en mesec jeseni (to je vpisno okno za pokritost, ki jo sponzorira delodajalec, zato ni enako kot odprto obdobje vpisa, ki velja za posameznike, ki si sami kupijo zdravstveno zavarovanje prek DC Health Link).

Koliko ljudi pokriva borze ACA?

Ob koncu odprtega vpisa za leto 2020 (ki se je v večini držav končal 15. decembra 2019) je skupni vpis na borzo v posamezne tržne načrte znašal 11,4 milijona ljudi, vključno z vpisi, opravljenimi prek HealthCare.gov in 13 državnimi borzami. . Izvedeni vpis (tj. Veljavne politike) je v začetku leta 2020 znašal približno 10,7 milijona ljudi. Izvedeni vpis je vedno nižji od števila ljudi, ki se prijavijo med odprtim vpisom, saj jih je vedno nekaj ljudje, ki ne plačajo začetne premije ali ki prekinejo kritje kmalu po vpisu.

Število ljudi, vpisanih v posamezne tržne načrte prek borz, se je v letu 2020 povečalo bolj kot običajno, saj so se milijoni Američanov zaradi pandemije COVID-19 soočili z vsaj začasno izgubo pokritosti s strani delodajalcev. Mnogi od njih imajo možnost, da nadaljujejo svoje načrte, ki jih sponzorirajo delodajalci, s programom COBRA ali nadaljevanjem države, lahko pa tudi kupijo individualno kritje na borzi s subvencijami premij in zmanjšanjem delitve stroškov, če so zaradi njihovega dohodka upravičeni. Čeprav se je odprto prijavno okno za leto 2020 končalo, preden se je v ZDA začela pandemija COVID, izguba pokritosti, ki jo sponzorira delodajalec, sproži posebno vpisno obdobje, ne glede na to, kdaj se to zgodi med letom.

Mala podjetja se lahko včlanijo v načrte prek borz, vendar je bilo po načrtih za izmenjavo malih podjetij v letu 2017 v državo vključenih manj kot 200.000 ljudi - velika večina vpisanih na borzo ACA pokriva posamezni trg.

Kako delujejo borze zdravstvenega zavarovanja

Borze so namenjene povečanju konkurence in olajšanju primerjave nakupov.Zavarovalnice se na borzi potegujejo za vaše podjetje. Ta neposredna konkurenca naj bi znižala stroške premij zdravstvenega zavarovanja. Borze / tržnice olajšajo primerjavo načrtov z uporabo pristopa "jabolka na jabolka":

Vse police zdravstvenega zavarovanja, ki jih ponujajo borze, zagotavljajo minimalni nabor bistvenih zdravstvenih koristi, čeprav se specifično kritje, ki se ponuja, razlikuje od države do države, odvisno od referenčnega načrta, ki ga država uporablja. (Pokrivanje bistvenih zdravstvenih koristi je del skladnosti z ACA, zato bodo posamezni glavni zdravstveni načrti, ki so na voljo na vašem območju, tudi zajemali bistvene zdravstvene koristi.):

• Ambulantna oskrba (ambulantna oskrba)
• Reševalne službe
• Hospitalizacija
• Nega materinstva in novorojenčka
• Nega duševnega zdravja, vključno z zdravljenjem motenj pri uporabi snovi)
• Zdravila na recept
• Rehabilitacijske storitve in habilitativne storitve, vključno z napravami
• Laboratorijske storitve
• Preventivna oskrba
• Pediatrični vid in zobozdravstvena oskrba (pokritost zobnih in odraslih storitev za odrasle ni potrebna. Pravila za otroško zobozdravstveno pokritost se nekoliko razlikujejo od drugih bistvenih koristi za zdravje).

V nekaterih državah so na borzah na voljo standardizirani načrti. V kalifornijski izmenjavi so vsi načrti standardizirani.

Vse police zdravstvenega zavarovanja, ki jih ponuja borza, se morajo ujemati z eno od petih stopenj ugodnosti: katastrofalno, bronasto, srebrno, zlato ali platino. Tako na borzi kot zunaj nje, stopnja ugodnosti police (bron, srebro, zlato ali platina) opisuje odstotek povprečnih pokritih stroškov zdravstvenega varstva, ki jih bo plačal načrt, sicer znan kot aktuarska vrednost (AV) načrta. Več o tem, kako delujejo te stopnje ugodnosti, lahko preberete v bronasti, srebrni, zlati in platini - razumevanje kovinskega sistema. Na večini področij države so platinasti načrti redki ali pa jih na posameznih trgih sploh ni. Načrti za srebro in zlato so na voljo na vseh območjih države (zavarovalnice, ki ponujajo načrte na borzi, jih morajo ponuditi najmanj na ravni srebra in zlata), skoraj vsaka okrožja v ZDA pa imajo na voljo bronaste načrte.

Katastrofalni načrti pokrivajo manj kot 60% stroškov bistvenih zdravstvenih koristi za običajno populacijo, vendar se morajo kljub temu držati zgornjih meja stroškov ACA iz lastnih žepov. Katastrofalni načrti vključujejo tudi tri obiske v ordinaciji pred odbitkom, določena preventivna oskrba pa je v celoti zajeta, tako kot v vseh načrtih, skladnih z ACA. Vse ostalo velja za franšizo in je zajeto šele, ko je izpolnjeno. Tako znotraj borze kot zunaj borze so katastrofalni načrti na voljo samo tistim do 30. leta starosti ali tistim, ki izpolnjujejo pogoje za izvzetje iz mandata za kritje nakupa (čeprav zvezne kazni za neobstoj kritja ni več, mandat še vedno obstaja in še vedno je potrebna izjema za nakup katastrofalnega načrta, če imate 30 let ali več).

Borze zagotavljajo subvencije za lažje plačilo zdravstvenega zavarovanja.Borze zdravstvenega zavarovanja so edina dostopna točka za državne subvencije (davčne olajšave), zaradi katerih je zdravstveno zavarovanje dostopnejše za Američane s skromnimi dohodki. Za subvencijo državnega zdravstvenega zavarovanja se lahko prijavite prek borze zdravstvenega zavarovanja, subvencija pa je dobra samo za zdravstveno zavarovanje, kupljeno na borzi zdravstvenega zavarovanja. Več o subvencijah za zdravstveno zavarovanje preberite v članku »Ali lahko dobim pomoč pri plačilu zdravstvenega zavarovanja?«

Tudi če menite, da ste upravičeni do subvencije premije, vendar niste prepričani zaradi nihanj dohodka, boste želeli razmisliti o nakupu načrta prek borze. Lahko plačate polno ceno, nato pa se pozneje vrnete in zahtevate subvencijo (saj gre v resnici le za davčno olajšavo) na davčni napovedi. Toda tega ne morete storiti, če ste načrt kupili izven borze.

Obstaja pa nov preobrat, ki se je začel uporabljati leta 2018: Ljudje, ki niso upravičeni do subvencije za premijo in želijo kupiti načrt na ravni srebra, bodo morda ugotovili, da so različice načrtov, ki niso na borzi, cenejše. To je tako, ker se premijam dodajajo stroški subvencij za delitev stroškov.

V letih 2018 in 2019 pa se sredi leta niste mogli vrniti na načrt izmenjave, če bi se vaš dohodek zmanjšal in bi bili upravičeni do subvencije. Vedno so bile izjeme za ljudi, ki so doživeli kvalifikacijske dogodke, vendar sprememba dohodka ni bila kvalifikacijski dogodek, razen če ste že bili včlanjeni v načrt izmenjave. Vendar se je to od leta 2020 spremenilo z uvedbo novega posebnega vpisnega obdobja za ljudi, ki nimajo poklicne menjave in imajo dohodkovno spremembo, zaradi katere so na novo upravičeni do subvencij. razmislite o prednostih in slabostih spremembe vmesnega načrta (tj. od zamenjave do zamenjave), saj se franšize in lastna poraba običajno začnejo znova, ko preklopite na nov načrt.

Poleg subvencij za premije so subvencije za delitev stroškov (znane tudi kot znižanja delitve stroškov) na voljo le, če srebrni načrt kupite prek borze v svoji državi. Če ste zaradi dohodka upravičeni do subvencij za delitev stroškov in / ali subvencij za premije, se boste želeli vpisati na borze (v nasprotju z vpisom zavarovalnice izven borze), da boste izkoristili razpoložljivo pomoč.

Iskanje vaše izmenjave zdravstvenega zavarovanja

Vaša država ima lahko lastno borzo zdravstvenega zavarovanja, kakršno vodi Kalifornija, Covered California. Lahko pa se vaša država odločila, da ne bo ustanovila izmenjave zdravstvenega zavarovanja ali da bo ustvarila borzo, ampak bo uporabila zvezno platformo za vpis. V tem primeru prebivalci uporabljajo izmenjavo zvezne vlade na HealthCare.gov.

Naslednje države imajo svoja spletna mesta za vpis, čeprav lahko do njih pridete tako, da začnete na HealthCare.gov in kliknete svojo državo ali vnesete svojo poštno številko:

• Kalifornija
• Kolorado
• Connecticut
• Okrožje Columbia
• Idaho
• Maryland
• Massachusetts
• Minnesota
• Nevada
• New Jersey
• New York
• Pensilvanija
• Rhode Island
• Vermont
• Washington

V vsaki državi je vpis v borzo (in zunaj borze) omejen na letno odprto vpisno obdobje (od 1. novembra do 15. decembra v večini držav) in posebna vpisna obdobja, ki jih sprožijo kvalificirani dogodki.

Države, ki imajo lastne platforme za vpis na izmenjave (tj. Ne uporabljajo HealthCare.gov), lahko po lastni presoji ustvarijo posebna obdobja za vpis, večina pa jih vsako leto ponuja tudi daljše splošno vpisno obdobje.