Če želite izbrati najboljše zdravstveno zavarovanje zase in za svojo družino, morate razumeti razliko med zdravstvenim načrtom HMO, PPO, EPO in POS. To so kratice za različne vrste načrtov upravljane oskrbe, ki so na voljo na večini področij.
LWA / Dann Tardif / Getty ImagesPregled
Začnite z osnovnimi definicijami vrst zdravstvenih načrtov.
Organizacija za zdravstveno vzdrževanje (HMO)
HMO zahtevajo napotnice izvajalcev primarne zdravstvene oskrbe (PCP) in ne bodo plačevali za oskrbo, prejeto izven mreže, razen v nujnih primerih. Vendar imajo običajno nižje mesečne premije od načrtov, ki ponujajo podobne ugodnosti, vendar imajo manj omrežnih omejitev.
HMO, ki jih ponujajo delodajalci, imajo pogosto nižje zahteve glede delitve stroškov (tj. Nižje franšize, doplačila in največje možne cene) kot možnosti PPO, ki jih ponuja isti delodajalec, čeprav imajo HMO, ki se prodajajo na posameznem zavarovalnem trgu, pogosto žepni stroški, ki so prav tako visoki kot razpoložljivi PPO.
Preferred Provider Organization (PPO)
UJP so to ime dobili, ker imajo mrežo ponudnikovraje ki jo uporabljate, vendar bodo vseeno plačevali za nego izven mreže. Glede na to, da so manj restriktivni kot večina drugih načrtov, imajo običajno višje mesečne premije in včasih zahtevajo večjo delitev stroškov.
UJP so v zadnjih letih izgubili nekaj priljubljenosti, saj se z zdravstvenimi načrti zmanjšuje velikost omrežij njihovih ponudnikov in se v prizadevanjih za nadzor stroškov vedno bolj preusmerjajo na EPO in HMO. UJP so še vedno najpogostejša vrsta zdravstvenega načrta, ki ga sponzorirajo delodajalci. U
Toda v nekaterih državah so PPO na posameznem zavarovalnem trgu popolnoma izginili (individualno zavarovanje je tisto, ki ga kupite sami - tudi prek borze v vaši državi - v nasprotju s posredovanjem pri delodajalcu).
Ekskluzivna organizacija ponudnikov (EPO)
EPO so to ime dobili, ker imajo mrežo ponudnikov, ki jih uporabljajoekskluzivno. Na tem seznamu se morate držati ponudnikov, sicer EPO ne bo plačal. Vendar pa EPO na splošno ne bo zahteval, da od zdravnika primarne zdravstvene oskrbe poiščete napotnico za obisk strokovnjaka. EPO si omislite kot podobnega PPO, vendar brez pokritosti z zunajmrežno oskrbo.
Točka storitve (POS)
Načrti POS so podobni HMO-jem, vendar so manj omejujoči, saj lahko v določenih okoliščinah poskrbite, da boste izven mreže, kot bi to storili s PPO. Tako kot HMO, tudi mnogi načrti POS zahtevajo, da imate napotnico PCP za vse skrbi, ali je v omrežju ali zunaj njega.
Načrti odškodnine
Za referenco se upravljani načrti oskrbe imenujejo odškodninski načrti. To so zdravstveni načrti, ki nimajo omrežij ponudnikov in preprosto povrnejo del stroškov za katero koli pokrito zdravstveno storitev.
Odškodninski načrti (znani tudi kot običajni načrti) v zadnjih nekaj desetletjih niso bili naklonjeni in so zelo redki (manj kot 1% zaposlenih v ZDA z zdravstvenim zavarovanjem, ki ga sponzorira delodajalec, je imel odškodninske načrte leta 2019). Zobni odškodninski načrti so še vedno dokaj pogosti, vendar skoraj vsi komercialni večji zdravstveni načrti uporabljajo upravljano oskrbo.
Načrti zdravstvenega zavarovanja s fiksno odškodnino so po Zakonu o dostopni oskrbi izvzete ugodnosti in zanje ne veljajo predpisi; kritje po načrtu fiksne odškodnine ne šteje za minimalno bistveno kritje.
Upoštevajte, da se druga pogosto uporabljena kratica HSA ne nanaša na vrsto upravljane oskrbe. HSA pomeni varčevalni račun za zdravje, načrti, ki ustrezajo HSA, pa so lahko HMO, PPO, EPO ali POS načrti. Načrti, usposobljeni za HSA, morajo izpolnjevati posebne zahteve glede načrtovanja, ki jih določa IRS, vendar niso omejeni glede na vrsto upravljane oskrbe, ki jo uporabljajo.
Če želite izbrati najboljšo vrsto zdravstvenega načrta za svojo situacijo, morate razumeti šest pomembnih načinov, kako se lahko zdravstveni načrti razlikujejo in kako bo vsak od njih vplival na vas. Nato se morate naučiti, kako HMO, PPO, EPO in POS načrtujejo vsakega od teh 6 primerjalnih točk.
Točke razlikovanja
Šest osnovnih načinov, kako se načrti HMO, PPO, EPO in POS razlikujejo:
- Ali morate imeti zdravnika primarne zdravstvene oskrbe (PCP) ali ne
- Ne glede na to, ali morate imeti napotnico za obisk strokovnjaka ali druge storitve
- Ne glede na to, ali morate imeti preddovoljeno zdravstveno službo ali ne
- Ne glede na to, ali bo zdravstveni načrt plačal oskrbo, ki jo dobite zunaj njegove mreže ponudnikov
- Koliko delitve stroškov ste odgovorni za plačilo, ko uporabljate zdravstveno zavarovanje
- Ne glede na to, ali morate vložiti zavarovalne zahtevke in opraviti papirje
Znotraj teh kategorij obstajajo splošni trendi, ki običajno veljajo za HMO, PPO itd., Ki so podrobneje razloženi v nadaljevanju. Vendar ni trdih pravil in meje med različnimi vrstami upravljanih načrtov oskrbe se lahko precej zabrišejo.
Kako se primerjajo načrti
Predpisi o zdravstvenem zavarovanju se razlikujejo od države do države in včasih se načrt ne drži natančno tipične zasnove načrta. Uporabite to tabelo kot splošno vodilo, vendar pred vpisom preberite drobni tisk v Povzetku ugodnosti in pokritosti za vsak načrt, ki ga razmišljate. Tako boste zagotovo vedeli, kaj vsak načrt od vas pričakuje in kaj lahko od njega pričakujete.
Zahteva napotnice
Samo za zahtevke zunaj omrežja.
Zahteva zdravnika
Nekatere vrste zdravstvenega zavarovanja zahtevajo zdravnika primarne zdravstvene oskrbe. V teh zdravstvenih načrtih je vloga PCP tako pomembna, da vam načrt dodeli PCP, če ga ne izberete hitro s seznama načrta. Načrti HMO in POS zahtevajo PCP.
V teh načrtih je PCP vaš glavni zdravnik, ki koordinira tudi vse druge vaše zdravstvene storitve. Na primer, vaš PCP usklajuje storitve, ki jih potrebujete, kot so fizikalna terapija ali domači kisik. Prav tako usklajuje oskrbo, ki jo prejmete od strokovnjakov.
UJP ne zahtevajo, da imate PCP. V večini primerov tudi EPO ne zahtevajo PCP, nekateri pa (tukaj je primer EPO, ki ga ponuja Cigna v Koloradu in zahteva PCP in napotitve PCP za posebne storitve).
Ker se vaš PCP odloči, ali morate k specialistu ali imate določeno vrsto zdravstvene storitve ali testa, v teh načrtih vaš PCP deluje kot vratar, ki nadzoruje vaš dostop do posebnih zdravstvenih storitev.
V načrtih brez zahteve PCP je dostop do posebnih storitev morda manj težaven, vendar imate več odgovornosti za usklajevanje svoje oskrbe. Načrti EPO in PPO na splošno ne zahtevajo PCP, vendar, kot je navedeno zgoraj, obstajajo izjeme.
Zahteva glede napotitve
Na splošno zdravstveni načrti, ki zahtevajo, da imate PCP, zahtevajo tudi napotnico od PCP, preden obiščete strokovnjaka ali dobite katero koli drugo zdravstveno storitev, ki ni nujna.
Zahteva za napotnico je način, kako zdravstvena zavarovalnica nadzoruje stroške, tako da se prepričate, ali res želite obiskati tega strokovnjaka ali dobiti drago storitev ali test.
Slabe strani te zahteve vključujejo zamude pri obisku specialista in možnost nesoglasja z osebnim zdravnikom o tem, ali morate k specialistu ali ne. Poleg tega ima lahko pacient dodatne stroške zaradi doplačila, potrebnega za obisk PCP, pa tudi zaradi obiska specialista.
Prednosti zahteve vključujejo zagotovilo, da boste izbrali pravilno vrsto strokovne in strokovne uskladitve vaše oskrbe. Če imate veliko strokovnjakov, se vaš PCP zaveda, kaj posamezni strokovnjak počne za vas, in poskrbi, da zdravljenje, specifično za posamezno specialiteto, ni v nasprotju.
Čeprav je za načrte HMO in POS značilno, da imajo zahteve za napotitev, so nekateri upravljani načrti oskrbe, ki tradicionalno zahtevajo napotitve PCP, prešli na model "odprtega dostopa", ki članom omogoča, da vidijo strokovnjake znotraj mreže načrta brez napotnice.
In kot smo videli zgoraj, nekateri načrti EPO zahtevajo napotitve, čeprav to ni norma za takšen načrt. Torej, čeprav obstajajo splošne informacije o upravljanih načrtih oskrbe, branje drobnega tiska na vašem načrtu ali načrtih, ki jih razmišljate, ne more nadomestiti.
Preddovoljenje
Zahteva za predhodno odobritev ali predhodno odobritev pomeni, da zdravstvena zavarovalnica zahteva, da od njih pridobite dovoljenje za nekatere vrste zdravstvenih storitev, preden vam to dovolijo. Če je ne pridobite vnaprej odobrene, lahko zdravstveni načrt zavrne plačilo storitve.
Zdravstveni načrti nadzorujejo stroške, tako da poskrbijo, da res potrebujete storitve, ki jih dobite. V načrtih, ki zahtevajo, da imate PCP, je ta zdravnik odgovoren predvsem za to, da res potrebujete storitve, ki jih dobite.
Načrti, ki ne zahtevajo PCP (vključno z večino načrtov EPO in PPO), uporabljajo predhodno avtorizacijo kot mehanizem za dosego istega cilja: zdravstveni načrt plačuje samo zdravstveno potrebno oskrbo.
Načrti se razlikujejo glede tega, katere vrste storitev je treba predhodno odobriti, vendar skoraj vsesplošno zahtevajo predhodno dovoljenje za sprejem v nujne bolnišnice in operacije.
Mnogi zahtevajo tudi predhodno avtorizacijo za stvari, kot so slikanje z magnetno resonanco (MRI) ali računalniška tomografija (CT), draga zdravila na recept in medicinska oprema, kot so domači kisik in bolniške postelje.
Če ste v dvomih, pred načrtovanjem zdravstvenega postopka pokličite svojo zavarovalnico in preverite, ali je potrebna predhodna avtorizacija.
Preddovoljenje se včasih zgodi hitro in dovoljenje boste dobili še preden sploh zapustite zdravniško ordinacijo. Pogosteje traja nekaj dni. V nekaterih primerih lahko trajajo tedni.
Nega zunaj omrežja
Vsi načrti HMO, PPO, EPO in POS imajo omrežja ponudnikov. Ta mreža vključuje zdravnike, bolnišnice, laboratorije in druge izvajalce, ki imajo sklenjeno pogodbo z zdravstvenim načrtom ali pa so v nekaterih primerih zaposleni v zdravstvenem načrtu. Načrti se razlikujejo glede tega, ali boste za zdravstvene storitve pokrivali ponudnike, ki niso v njihovi mreži.
Če obiščete zdravnika zunaj mreže ali opravite preiskavo krvi v laboratoriju zunaj mreže, nekateri zdravstveni načrti ne bodo plačali. Zataknili se boste pri plačilu celotnega računa za oskrbo, ki ste jo prejeli zunaj mreže.
Izjema pri tem je nujna oskrba. Načrti upravljane oskrbe bodo zajemali nujno oskrbo, ki je bila prejeta v nujni sobi zunaj mreže, če se zdravstveni načrt strinja, da je bila oskrba res nujna in je nujna.
Upoštevajte, da vam lahko ponudniki nujnih storitev zunaj omrežja še vedno zaračunajo razliko med tem, kar zaračunajo, in tistim, ki ga plača vaša zavarovalnica, kar vas lahko pusti za precejšen znesek denarja.
V drugih načrtih bo zavarovalnica plačala oskrbo zunaj omrežja. Vendar boste morali plačati višji odbitni del in / ali večji odstotek stroškov, kot bi ga plačali, če bi bili v mreži deležni enake oskrbe.
Ne glede na zasnovo načrta ponudniki zunaj omrežja niso vezani na nobene pogodbe z vašo zdravstveno zavarovalnico. Tudi če vaše POS ali PPO zavarovanje plača del stroškov, vam zdravnik lahko zaračuna razliko med njihovimi rednimi stroški in plačilom vašega zavarovanja.
Če to storijo, ste odgovorni za plačilo. To se imenuje obračun stanja. Več kot polovica držav je sprejela zakonodajo za zaščito potrošnikov pred izstavitvijo računa v izrednih razmerah in v primerih, ko se pacient nevede zdravi pri ponudniku, ki ni v omrežju.
Vendar se prepričajte, da razumete pravila svoje države in ali veljajo za vaš zdravstveni načrt.
Delitev stroškov
Delitev stroškov vključuje plačilo dela lastnih zdravstvenih stroškov - stroške zdravstvene oskrbe si delite s svojo zdravstveno zavarovalnico. Odbitki, doplačila in sozavarovanja so vse vrste delitve stroškov.
Zdravstveni načrti se razlikujejo glede na to, kakšno vrsto in koliko delitve stroškov potrebujejo.V preteklosti so imeli zdravstveni načrti z bolj restriktivnimi omrežnimi pravili nižje zahteve glede delitve stroškov, medtem ko so zdravstveni načrti z bolj dovoljenimi mrežnimi pravili zahtevali, da člani poberejo večji del računa s pomočjo višjih odbitkov, sozavarovanja ali doplačil.
Toda to se s časom spreminja. V 80. in 90. letih je bilo običajno videti HMO brez odbitka. Danes so načrti HMO s franšizami 1000 USD + (na posameznem trgu so HMO postali prevladujoči načrti na številnih področjih in so pogosto na voljo z odbitki 5000 USD ali več).
V načrtih, s katerimi plačate del stroškov, ko boste videli ponudnike zunaj omrežja, bodo vaši stroški v žepu praviloma nekoliko višji (običajno dvojni), kot bi bili, če bi videli zdravnike v omrežju. Na primer, če ima vaš načrt odškodnino 1000 USD, ga lahko odštejete 2000 USD za oskrbo zunaj omrežja.
Zgornja meja stroškov, ki jih boste morali plačati za lastne stroške (vključno s sozavarovanjem), bo verjetno precej višja, ko greste izven omrežja vašega načrta. Pomembno je tudi vedeti, da so nekateri načrti PPO in POS prešli na neomejeno omejevanje stroškov iz žepa, ko člani iščejo zunajmrežno oskrbo.
To bi lahko na koncu postalo zelo drago za potrošnike, ki se ne zavedajo, da zgornja meja stroškov iz lastnega žepa (kot zahteva ACA) velja samo znotraj omrežja ponudnikov načrta.
Vložitev zahtevkov
Če poskrbite, da ste zunaj omrežja, ste običajno odgovorni za to, da pri zavarovalnici oddate dokumente za škodo. Če ostanete v omrežju, bo zdravnik, bolnišnica, laboratorij ali drug ponudnik praviloma vložil vse potrebne zahtevke.
V načrtih, ki ne zajemajo oskrbe zunaj omrežja, običajno ni razloga, da bi vložili zahtevek za oskrbo zunaj mreže, razen če gre za izredne razmere, saj vam zavarovalnica ne bo povrnila stroškov stroškov.
Še vedno je pomembno, da spremljate, kaj ste plačali, saj boste morda od davčne napovedi lahko odšteli zdravstvene stroške. Za več informacij se posvetujte z davčnim strokovnjakom ali računovodjo.
Če imate HSA, se lahko povrnete (v času storitve ali kadar koli v prihodnosti) s sredstvi HSA pred obdavčitvijo, ob predpostavki, da zdravstvenih stroškov ne odštejete od davčne napovedi (lahko ne delam obojega; to bi bilo dvojno potapljanje).
Kako vaš zdravnik plačuje
Razumevanje, kako bo zdravnik plačan, vas lahko opozori na situacije, v katerih se priporoča več storitev, kot je potrebno, ali na situacije, v katerih boste morda potrebovali več oskrbe, kot je ponujena.
V HMO je zdravnik običajno uslužbenec HMO ali je plačan po imenovani metodikapitacija. Kapitacija pomeni, da dobi zdravnik vsak mesec določeno vsoto denarja za vsakega člana HMO, za katerega je dolžan skrbeti. Zdravnik dobi enak znesek denarja za vsakega člana, ne glede na to, ali ta član potrebuje storitve tisti mesec ali ne.
Čeprav plačilni sistemi z velikimi kapljicami odvračajo od naročanja testov in tretmajev, ki niso nujni, je težava pri kapitalizaciji v tem, da naročanja ni veliko spodbudnopotrebnotudi tisti. Pravzaprav bi bila najbolj donosna praksa veliko pacientov, vendar nobenemu od njih ne bi ponujala storitev.
Spodbude za zagotavljanje potrebne oskrbe v HMO so iskrena želja po zagotavljanju dobre oskrbe pacientov, zmanjšanje dolgoročnih stroškov z ohranjanjem zdravja članov HMO, uvrstitev na kakovost javnosti in zadovoljstvo strank ter grožnja zaradi zlorabe.
V EPO in PPO so zdravniki običajno plačani vsakič, ko opravijo storitev. Več kot pacientov vidijo na dan, več denarja zaslužijo.
Poleg tega, več stvari, kot jih zdravnik naredi med vsakim obiskom ali zahtevnejše zdravniško odločanje zahteva obisk, več je zdravnik za ta obisk plačan. Ta način plačila je znan kot plačilo za storitev.
Slaba stran dogovora o plačilu storitve je, da zagotavlja finančno spodbudo za zdravnika, da zagotovi več oskrbe, kot je morda potrebna. Več kot nadaljnjih obiskov potrebujete, več denarja zasluži zdravnik.
Ker je zdravnik bolj plačan za kompleksne obiske, ni presenetljivo, da imajo bolniki veliko krvnih preiskav, rentgenskih slik in dolg seznam kroničnih težav.
Ker lahko ljudje prejmejo več oskrbe, kot je potrebno, lahko dogovori o plačilu storitev povzročijo naraščajoče stroške zdravstvenega varstva in višje premije zdravstvenega zavarovanja.
Medicare in Medicaid
Približno 34% prebivalstva ZDA je vključenih v Medicaid ali Medicare. To so vladni zdravstveni načrti. Tradicionalno je vlada (zvezna za Medicare; zvezna in državna za Medicaid) ponudnikom zdravstvenih storitev preprosto plačevala neposredno, ko so včlanjeni prejeli oskrbo.
Toda v zadnjih desetletjih se je Medicaid in Medicare preusmeril na vodeno oskrbo. Več kot dve tretjini vseh upravičencev do Medicaida prejme večino ali celotno oskrbo pri pogodbenih upravljanih zdravstvenih organizacijah (država sklene pogodbe z enim ali več zdravstvenimi načrti; vpisani lahko tako prejmejo osebno izkaznico Blue Cross Blue Shield, v nasprotju z Osebna izkaznica iz državnega programa Medicaid).
Od sredine leta 2020 je bilo približno 40% upravičencev do Medicare v upravljanih načrtih oskrbe (skoraj v celoti Medicare Advantage, pa tudi nekateri načrti stroškov Medicare).
Kateri je najboljši?
Odvisno od tega, kako udobno ste z omejitvami in koliko ste pripravljeni plačati. Bolj ko zdravstveni načrt omejuje vašo svobodo izbire, na primer s tem, da ne plačujete oskrbe zunaj omrežja ali če od zdravnika zahtevate napotnico, preden obiščete specialista, manj bo to običajno stalo pri premijah in pri delitvi stroškov.
Več kot svoboda izbire načrt dopušča, več boste verjetno plačali za to svobodo. Vaša naloga je najti ravnotežje, ki vam najbolj ustreza.
Če želite znižati stroške in vas ne motijo omejitve, da bi morali ostati v omrežju in dobiti dovoljenje PCP za obisk strokovnjaka, potem je morda HMO za vas.
Če želite znižati stroške, vendar vas moti, da morate dobiti napotnico za strokovnjaka, razmislite o EPO (ne pozabite, da nekateri EPO zahtevajo PCP in napotitve; vedno preverite podrobnosti načrta, ki ga razmišljate) .
Če vas ne moti, da plačate več, tako z mesečnimi premijami kot delitvijo stroškov, vam bo UJP omogočil tako prožnost, da izstopite iz omrežja in obiščete strokovnjake brez napotnice. UJP pa se dodatno potrudijo, ker morajo pred dražbo pridobiti dovoljenje zavarovalnice za drage storitve in so ponavadi najdražja možnost.
Če kupujete lastno kritje (v nasprotju s tem, da ga dobite pri delodajalcu), morda nimate možnosti PPO, saj so se posamezni tržni načrti vse bolj preusmerili na model HMO ali EPO.
Če dobite kritje od delodajalca, je obseg možnosti vašega načrta na splošno odvisen od velikosti vašega delodajalca. Večji delodajalci običajno ponujajo več možnosti načrtov, medtem ko ima majhen delodajalec morda na voljo samo en načrt, ki ga lahko zaposleni sprejmejo ali zavrnejo.
Beseda iz zelo dobrega
Skoraj vsi sodobni načrti zdravstvenega zavarovanja se upravljajo z načrti oskrbe, vendar obstajajo precejšnje razlike glede velikosti omrežja ponudnikov in zahtev, ki jih imajo načrti glede uporabe članov.
Ni popolnega tipa zdravstvenega načrta. Vsak je le drugačna točka ravnovesja med koristmi in omejitvami ter med veliko porabo in manj porabo. Razumevanje razlike med PPO, EPO, HMO in POS je prvi korak k odločitvi, kako izbrati načrt zdravstvenega zavarovanja, ki bo najbolj ustrezal vam in vaši družini.
