Razumevanje izključitev zdravstvenega zavarovanja in pokritja z zaslugami

Mnogi Američani imajo zdravstvene težave, ki jih zavarovalnice lahko opredelijo kot že obstoječe pogoje. Že obstoječe stanje je zdravstvena težava, ki obstajaprejprijavite se za polico zdravstvenega zavarovanja ali se vpišete v nov zdravstveni načrt.

Na koncu so zasebne zavarovalnice in zdravstveni načrti podjetja, ki se osredotočajo na svoje finančno dno. Zato je v njihovem najboljšem interesu izključiti ljudi s predhodno obstoječimi pogoji, uvesti čakalno dobo pred začetkom kritja ali zaračunati višje premije in neposredne stroške za kritje ljudi z že obstoječimi pogoji, saj bodo ti ljudje verjetno stali zavarovalnica več odškodninskih stroškov.

Toda takšne določbe niso priljubljene in ljudem otežujejo zdravstveno zavarovanje, zato so različni državni in zvezni predpisi to vprašanje urejali na večini zavarovalnih trgov.

Že obstoječe stanje je lahko tako pogosto kot visok krvni tlak ali alergije ali tako resno kot rak, diabetes tipa 2 ali astma - kronične zdravstvene težave, ki prizadenejo velik del prebivalstva.

Pred letom 2014 bi lahko v večini držav posamezni tržni zdravstveni načrt (kakršnega kupite sami, v nasprotju s tem, da bi ga dobili od delodajalca) zavrnil kritje za vse, kar je povezano z vašim obstoječim stanjem, in vam zaračunal višje premije glede na vašo zdravstveno zgodovino ali celo v celoti zavrnite svojo prijavo.

Če ste se včlanili v načrt delodajalca, ste se soočili z morebitnimi čakalnimi dobami za kritje že obstoječega stanja, če pred vpisom v novi načrt niste ohranili neprekinjenega kritja.

Zakon o dostopni oskrbi in že obstoječi pogoji

Eden od značilnosti zakona o zaščiti pacientov in cenovno dostopni oskrbi, podpisanega marca 2010, je bila odprava že obstoječih pogojev glede zdravstvenih načrtov.

Od septembra 2010 otrokom, mlajšim od 19 let z že obstoječimi boleznimi, ni bilo mogoče onemogočiti dostopa do zdravstvenega načrta svojih staršev, zavarovalnice pa niso smele več izključevati obstoječih pogojev iz otrokovega zdravstvenega zavarovanja.

Od januarja 2014 je bilo treba zajamčiti izdajo vseh večjih zdravstvenih zdravstvenih načrtov (vključno s tistimi, ki se prodajajo na borzi, in tistimi, ki se prodajajo zunaj borze), kar pomeni, da že obstoječih pogojev ni več mogoče upoštevati, ko prijavitelj se vpiše.

Premije se lahko razlikujejo samo glede na starost, poštno številko, porabo tobaka in velikost družine. Oseba, ki bo sredi zdravljenja raka, bo torej plačala enako premijo kot njen istospolni sosed, ki je popolnoma zdrav, zdravljenje z rakom pa bo zajeto v novem zdravstvenem načrtu.

Kasneje v tem članku si bomo ogledali razširitev načrtov, ki niso večje zdravstveno zavarovanje (in ki še naprej izključujejo že obstoječe pogoje) pod Trumpovo upravo. Najprej pa si oglejmo, kako so se obravnavale že obstoječe razmere, preden so začele veljati reforme ACA:

Izključitev obstoječih pogojev pred ACA

Pre-ACA, že obstoječe stanje bi lahko vplivalo na vaše zdravstveno zavarovanje. Če bi se prijavili za zavarovanje na posameznem trgu, bi vas nekatere zdravstvene zavarovalnice pogojno sprejele z zagotovitvijo obdobja izključitve iz obstoječega stanja ali popolnega izključitev glede na že obstoječe stanje.

Čeprav vas je zdravstveni načrt sprejel in ste plačevali mesečne premije, ne bi imeli kritja za nobeno oskrbo ali storitve, povezane z vašim obstoječim stanjem.

Glede na politiko in predpise o zavarovanju v vaši državi lahko to obdobje izključitve traja od šest mesecev do trajne izključitve.

Individualni tržni načrti: Lori je bila na primer 48-letna samostojna pisateljica, ki je bila zdravstveno zavarovana na individualnem trgu pred ACA. Ima visok krvni tlak, ki je bil dobro nadzorovan pri dveh zdravilih. Odločila se je za nakup lastnega zdravstvenega zavarovanja, ki je vključevalo kritje drog.

Edini cenovno ugoden zdravstveni načrt je imela 12-mesečno obdobje izključitve zaradi visokega krvnega tlaka. V prvih 12 mesecih njene politike so bili vsi njeni zahtevki (vključno z obiski zdravnikov in zdravili), povezani z visokim krvnim tlakom, zavrnjeni. Vendar pa je v prvem letu pokritosti prebolela tudi gripo in okužbo sečil, ki sta bili v celoti pokriti, ker nista bili že obstoječi bolezni.

Čeprav so se uporabljala začasna obdobja izključitve iz obstoječih stanj, je bilo na posameznih trgih zdravstvenega zavarovanja pogosto videti tudi trajne izključitve iz obstoječih stanj. Po teh izključitvah načrt ne bi nikoli zajemal obstoječih pogojev.

Osebi, ki si je v najstniških letih zlomila roko v deski na snegu in končala s titanovo palico v roki, bi lahko pozneje na posameznem trgu ponudili načrt, vendar s trajno izključitvijo vsega, kar je povezano z "notranjo fiksacijo" (tj. palico in vso dodatno strojno opremo) v roki.

Do uveljavitve ACA so bile izključitve že obstoječih pogojev vse manj pogoste in pogosteje so se pojavljala povečanja stopenj sklepanja pogodb, zato bi se v primeru zgoraj navedenega primera Lori zdravstvena zavarovalnica lahko strinjala, da bo krila Lori v celoti (vključno s hipertenzijo), vendar s premijo, ki je bila za 25 odstotkov ali 50 odstotkov višja od običajne stopnje za nekoga v njeni starosti.

Odkar se izvaja ACA, že obstoječi pogoji niso več dejavnik pri določanju cen ali upravičenosti, vloge za zavarovanje pa ob vpisu ne sprašujejo več o zdravstveni zgodovini.

Načrti, ki jih sponzorirajo delodajalci: če ste se zaposlili na zavarovanju, odvisno od delodajalca in ponujenih zdravstvenih načrtov, ste morda že imeli izključitveno obdobje. Vendar je bilo obdobje izključitve omejeno na 12 mesecev (18 mesecev, če ste se pozno vpisali v zdravstveni načrt) in je veljalo le za zdravstvene razmere, za katere ste iskali zdravljenje v šestih mesecih pred vpisom v zdravstveni načrt (te okrepljene zaščite pri delodajalcu - sponzorirani zdravstveni načrti so bili posledica HIPAA, o katerih je razpravljalo spodaj).

34-letni Mike je na primer dobil novo službo, potem ko je bil skoraj eno leto brezposeln in nezavarovan. Njegovo novo podjetje je zaposlenim omogočilo sodelovanje pri njegovem zdravstvenem načrtu ob koncu prvega plačnega obdobja. Mike je imel blago astmo in si je pri dvajsetih letih poškodoval koleno in igral košarko.

V šestih mesecih pred vpisom v zdravstveni načrt svojega delodajalca ni obiskal zdravnika in ni jemal nobenih zdravil. Zato zanj ni veljalo nobeno obdobje izključitve zaradi njegovih že obstoječih pogojev.

Kmalu po tem, ko je začel delati, se mu je astma poslabšala, vendar je bil v celoti pokrit z vso oskrbo, povezano z astmo, ker se to ni štelo za že obstoječe stanje, saj v šestih mesecih pred vpisom ni bil zdravljen v načrtu njegovega delodajalca.

Zdaj, ko je bil ACA uveden, ni več pomembno, ali je imel Mike kritje, preden se je pridružil načrtu novega delodajalca, ali je v mesecih pred pridružitvijo načrtu poiskal kakršno koli zdravstveno stanje - njegovi že obstoječi pogoji so tako ali tako zajeti .

HIPAA in kreditno kritje

Leta 1996 je kongres sprejel zakon o prenosljivosti in odgovornosti zdravstvenega zavarovanja (HIPAA), zakon, ki zagotavlja pomembno zaščito za vas in vaše družinske člane, zlasti ko se vpišete v načrt, ki ga ponuja delodajalec. Te zaščite vključujejo:

• Omejitve uporabe izključitev že obstoječih stanj v zdravstvenih načrtih, ki jih sponzorira delodajalec.
• Zdravstveni načrti, ki jih sponzorirajo delodajalci, preprečujejo, da bi vas diskriminirali, tako da vam zavrnejo kritje ali vam zaračunajo več za kritje zaradi zdravstvenih težav vašega ali družinskega člana.
• Običajno zagotavlja, da lahko ob nakupu zdravstvenega zavarovanja obnovite kritje ne glede na zdravstvene razmere v družini.

Čeprav HIPAA ne velja v vseh situacijah, je zakon ljudem olajšal prehod z enega zdravstvenega načrta, ki ga sponzorira delodajalec, na drugega, ne glede na že obstoječe pogoje.

In čeprav zaščita HIPAA ni zajemala pokritja zasebnega posameznika, so nekatere države sprejele predpise, ki so posameznikom, upravičenim do HIPAA, omogočali nakup zajamčenega kritja izdaje na posameznem trgu (HIPAA upravičen pomeni, da je imela oseba vsaj 18 mesecev verodostojnega kritja brez razmik več kot 63 dni in najnovejše kredibilno kritje je bilo v okviru načrta, ki ga sponzorira delodajalec, vladnega načrta ali cerkvenega načrta; prav tako je moral posameznik izčrpati COBRA, če je bil na voljo, in ne more biti upravičen za Medicare ali Medicaid).

Toda v večini držav pred letom 2014, če so morali posamezniki, upravičeni do HIPAA, kupiti lastno zdravstveno zavarovanje in so imeli že obstoječe pogoje, je bila njihova edina možnost zajamčene izdaje državna skupina z visokim tveganjem.

Čeprav so Trumpova administracija in republikanci v kongresu leta 2017 (neuspešno) razveljavili in zamenjali ACA, razveljavitev ACA ne bi vplivala na HIPAA, ki je pred ACA pred skoraj dvema desetletjema.

Kreditno kritje

Pomembna značilnost HIPAA je znana kot verodostojna pokritost. Zaslužno kritje je zdravstveno zavarovanje, ki ste ga imeli pred vpisom v novi zdravstveni načrt, če ga ni prekinilo 63 ali več dni.

Čas, v katerem ste imeli "verodostojno" zdravstveno zavarovanje, bi lahko uporabili za nadomestitev obdobja izključitve iz obstoječega stanja v vašem novem zdravstvenem načrtu, ki ga sponzorira delodajalec, preden je ACA odpravil obdobja izključitve iz obstoječih stanj.

Bottom line: Če ste imeli na prejšnjem delovnem mestu vsaj 18 mesecev zdravstvenega zavarovanja in ste se vpisali v novi zdravstveni načrt, ki ga sponzorira delodajalec, brez odmora 63 dni ali več, vas novi zdravstveni načrt ne bi smel izključitev obstoječih pogojev. To varstvo potrošnikov je veljalo že pred ACA in prizadevanja za razveljavitev in zamenjavo ACA (leta 2017, pa tudi morebitna prihodnja prizadevanja) ne bi vplivala na to določbo, saj je del HIPAA in ne ACA .

Greg se je na primer odločil, da bo zamenjal službo zaradi boljših možnosti napredovanja. Sodeloval je z zaposlovalcem in si našel novo službo, ki jo je začel dva tedna po odstopu s prejšnjega položaja. Njegova nova služba je ponujala podobno zdravstveno zavarovanje, ki je na voljo po prvem mesecu dela, in vpisal se je v družinski načrt. Čeprav je bil Greg dobrega zdravja, je imela njegova žena diabetes tipa 2, eden od njegovih otrok pa astmo.

Greg je dve leti delal za svoje prejšnje podjetje, v tem času pa je bila njegova družina zajeta v načrtu tega delodajalca. V dveh tednih, ko je bil med službama, in v prvem mesecu nove službe ni imel kritja, vendar je bilo njegovo nezavarovano trajanje manj kot 63 dni. Torej, kljub že obstoječim zdravstvenim razmeram v njegovi družini, Gregov zdravstveni načrt ni mogel naložiti obdobja izključitve iz obstoječega stanja.

Zdaj, ko je bil ACA uveden, delodajalec Greg nobenim novim vpisnikom ne more naložiti že obstoječih čakalnih dob, ne glede na njihovo zdravstveno zgodovino ali zgodovino zdravstvenega zavarovanja. Toda tudi brez ACA bi bila Gregova družina po zaslugi HIPAA zaščitena pred obstoječimi izključitvami in čakalnimi dobami.

Že obstoječi pogoji in Trumpova administracija

Leta 2016 se je nekdanji predsednik Trump zavzel za razveljavitev in zamenjavo ACA. Funkcijo je prevzel z republikansko večino v parlamentu in v senatu, republikanski poslanci pa so si ves čas mandata Obamine administracije prizadevali za razveljavitev zakona ACA.

Toda ko je bila resničnost razveljavitve dosegljiva, republikanski voditelji v Kongresu niso mogli pridobiti dovolj podpore, da bi sprejeli kateri koli zakon o razveljavitvi ACA, ki je bil obravnavan leta 2017. Hiša je sprejela ameriški zakon o zdravstvenem varstvu, da bi razveljavila dele ACA, vendar več različic predloga zakona ni bilo sprejetih v senatu, zato ukrep ni bil nikoli sprejet.

ACA ni bil razveljavljen: od leta 2021 je bila edina določba ACA, ki je bila razveljavljena, individualna kazen mandata, razveljavitev pa začne veljati leta 2019. Ljudje, ki niso bili zavarovani leta 2018, še vedno veljajo kazen, toda tisti, ki niso bili zavarovani v letu 2019 in pozneje, ne bodo deležni kazni, razen če jih država ne izvede. (Massachusetts je že imel individualni mandat pred ACA; DC, New Jersey, Rhode Island, Kalifornija in Vermont imajo od leta 2020 posamezne mandate.)

Kongres je leta 2019 razveljavil nekatere davke ACA (davek na medicinske pripomočke, davek Cadillac in davek na zdravstveno zavarovanje), razveljavitve pa so začele veljati v letih 2020 in 2021.

In vsa zaščita potrošnikov ACA, vključno z določbami, ki se nanašajo na že obstoječe razmere, so od leta 2018 nedotaknjene. Pravzaprav so zborovanja zaradi že obstoječih skrbi zaradi stanja leta 2017 obsodila razveljavitev prizadevanj ACA, z milijoni ljudi, ki se obrnejo na zakonodajalce in izrazijo zaskrbljenost, da bi nas oslabitev ali razveljavitev ACA vrnila v čase že obstoječih izključitev bolezni in vsiljivih vprašanj iz zdravstvene anamneze glede prijav zdravstvenega zavarovanja.

Načrti, ki izključujejo že obstoječe razmere, so zaradi novih zveznih predpisov vse bolj razširjeni. Zaenkrat je ACA nedotaknjen in velika zakonodajna prizadevanja za njegovo razveljavitev in zamenjavo so bila v veliki meri zadržana. To bo verjetno ostalo vsaj naslednjih nekaj let, odkar so demokrati na volitvah leta 2020 spet dobili nadzor nad predstavniškim domom.

Trumpova administracija je uvedla nove predpise, s katerimi je zdravstveno zavarovanje, ki ne ustreza ACA, postalo bolj dostopno. To vključuje zdravstvene načrte združenj za mala podjetja in samostojne podjetnike ter kratkoročne zdravstvene načrte za posameznike.

Načrti zdravstvenih združenj: Z razširjenim dostopom do zdravstvenih načrtov združenj, ki jih je predlagala Trumpova administracija v začetku leta 2018 in dokončno oblikovala junija 2018, lahko majhne skupine in samozaposleni posamezniki pokrivajo pravila velikih skupin, ki so veliko bolj sproščena kot majhna posameznih tržnih pravil glede skladnosti z ACA.

Glede na že obstoječe razmere načrti velikih skupin ne smejo vključevati kritja vseh bistvenih zdravstvenih koristi ACA, zavarovalnice velikih skupin pa lahko premije temeljijo na anamnezi skupine, kar na posameznih trgih ali trgih majhnih skupin ni dovoljeno. .

Kratkoročni zdravstveni načrti: poleg tega novi predpisi za kratkoročne zdravstvene načrte, ki so bili dokončani avgusta 2018 in so začeli veljati oktobra 2018, omogočajo zavarovalnicam, da ponujajo "kratkoročne" načrte z začetnimi pogoji do 364 dni , in skupno trajanje, vključno s podaljšanji, do treh let.

Države še vedno lahko uvedejo strožje predpise, približno polovica držav pa to stori (na tem zemljevidu lahko kliknete državo, da vidite, kako so v državi urejeni kratkoročni zdravstveni načrti). Toda v državah, ki nimajo svojih predpisov, lahko na kratkoročne načrte gledamo kot na alternativo večjemu zdravstvenemu zavarovanju - čeprav alternativo, ki ponuja veliko manj trdno kritje, vendar po nižji ceni.

Definicija do 364 dni se je že uporabljala na zvezni ravni pred letom 2017, vendar je Obamina administracija to definicijo spremenila, tako da kratkoročni načrti niso mogli trajati več kot tri mesece (pravilo Obame Admin je bilo dokončano leta 2016, vendar je začel veljati šele leta 2017). Toda novo pravilo, ki omogoča, da kratkoročni načrti trajajo do tri leta, je bilo novo pod Trumpovo upravo.

To je pomembno, ker so kratkoročni načrti vedno izvzeti iz pravil ACA, saj lahko upravičenost temeljijo na anamnezi in temeljijo na splošni izključitvi za vse, kar je povezano z že obstoječim stanjem.

Če ljudem omogočite, da te načrte obdržijo do treh let (v državah, kjer zavarovalnice ponujajo to možnost), pomeni, da bo več ljudi imelo kritje po načrtih, ki ne zajemajo že obstoječih pogojev.

Ti načrti bodo očitno privlačni le za zdrave ljudi, bolnejše pa bodo pustili v zavarovalnem skladu, ki je skladen z ACA. To pa bo povečalo premije na trgu, skladnem z ACA (to je bil jasno opredeljen dejavnik, ki je spodbudil povečanje stopenj za posamezno zdravstveno zavarovanje leta 2019 po vsej državi). Toda načrti, skladni z ACA, bodo še naprej pokrivali že obstoječe pogoje.

Še preden je Obamova administracija kratkoročne načrte omejila na tri mesece, jih nekatere države sploh niso dovolile, druge pa na šest mesecev (število držav z omejitvami glede trajanja kratkoročnih načrtov je leta 2018 povečala, več držav pa se je zavzelo proti novim zveznim pravilom). Toda ne glede na razpoložljivost ljudje, ki kupijo kratkoročno zavarovanje, po mnenju ACA niso zavarovani.

Za kratkotrajno zdravstveno zavarovanje je bila predvidena individualna kazen ACA. Toda od leta 2019 ta kazen ne velja več, saj je bila v prihodnosti razveljavljena kot del zakona o davkih na republiške republike. Medtem ko so se nekateri morda odklonili od kratkoročnih načrtov pred letom 2017, ker so se želeli izogniti posameznega mandata, ta spodbuda od leta 2019 ne velja več.

Da bo jasno, bodo ljudje še vedno lahko dostopali do posamezne pokritosti trga, ki vključuje že obstoječe zaščite ACA. Toda ko zakonodajni poskusi razveljavitve ACA niso bili uspešni, si je Trumpova administracija začela prizadevati za sprostitev pravil z regulativnimi ukrepi. In ko so načrti, ki ne zajemajo že obstoječih pogojev in / ali bistvenih koristi za zdravje, širše dostopni, je na potrošnikih, da poskrbijo, da popolnoma razumejo načrt, ki ga kupujejo.