Lisa Bodvar / Getty Images
Primerna in običajna pristojbina je znesek denarja, za katerega določena zdravstvena zavarovalnica (ali samozavarovan zdravstveni načrt) ugotovi, da je običajen ali sprejemljiv obseg plačila za določeno zdravstveno storitev ali medicinski postopek. Primerne in običajne provizije se razlikujejo od ene do druge zavarovalnice in od ene do druge lokacije.
Zavarovalnica bo preučila povprečno nadomestilo, ki ga za določeno storitev zaračunavajo vsi izvajalci zdravstvenega varstva na določenem območju, in na tem znesku utemeljila razumno in običajno pristojbino. Na splošno zavarovalnica ne bo plačala več kot razumna in običajna pristojbina za določeno storitev, ne glede na to, koliko plača zdravnik.
Lisa Bodvar / Getty Images
Upravljani načrti oskrbe: razumne in običajne provizije zaprosijo za oskrbo zunaj mreže
Skoraj vsi zdravstveni načrti so danes upravljani načrti oskrbe (HMO, PPO, EPO ali POS načrti). V načrtih za oskrbo, dokler pacienti ostanejo v mreži ponudnikov zdravstvenih storitev, jim ni treba skrbeti, kakšen znesek se šteje za razumnega in običajnega. Namesto tega se bo zavarovalnica s ponudnikom dogovorila za stopnjo. Ta dogovorjena stopnja je podobna razumni in običajni stopnji, le da se razlikuje od ponudnika do ponudnika, tudi znotraj istega geografskega območja in za isto zavarovalnico. To je zato, ker so pri določanju dogovorjene stopnje vključeni še drugi dejavniki, vključno s stvarmi, kot je obseg posla, ki naj bi ga zavarovalnica poslala ponudniku, in dosežki ponudnika o uspešnih rezultatih.
Ko se bolnik v upravljanem načrtu oskrbe zdravi pri ponudniku zdravstvenih storitev v omrežju, mora znesek, ki ga mora plačati, temeljiti na dogovorjeni stopnji in je omejen z zneskom odbitka, doplačila, sozavarovanja ali zunaj žep največ.
Če pa pacientov načrt zajema zunajmrežno oskrbo (običajno le načrte POS in PPO), bo razumna in običajna pristojbina začela veljati, ko pacient izstopi iz mreže. To je zato, ker ponudnik zunaj omrežja ni sklenil nobene pogodbe z zavarovalnico, zato ni dogovorjene stopnje.
Nekateri primeri pomagajo pokazati, kako to deluje
Dinesh ima visoko odbitni zdravstveni načrt (HDHP) z odbitkom v višini 5000 USD, največ 7000 USD iz žepa (najvišja dovoljena vrednost za HDHP v letu 2021) in omrežje PPO. Njegov zdravstveni načrt bo plačal samo preventivno oskrbo pred odbitkom. Odide k zdravniku v omrežju, ki za oskrbo, ki jo prejme Dinesh, zaračuna 300 dolarjev. Toda Dineshova zdravstvena zavarovalnica in njegov zdravnik sta že določila dogovorjeno ceno 220 dolarjev za to storitev. Torej zdravnik odpiše preostalih 80 dolarjev, Dinesh pa mora plačati 220 dolarjev, kar bo štelo za njegovo franšizo.
Zdaj pa recimo, da ima Dinesh pozno v letu velik zahtevek in izpolni vse svoje odbitke. Na tej točki začne njegov zdravstveni načrt plačevati 80% stroškov v omrežju in 60% stroškov zunaj omrežja (upoštevajte, da bodo samo dodatni stroški v omrežju upoštevali dodatnih 2000 USD, plačati mora, da doseže svojih 7000 USD največ iz žepa; načrt verjetno vsebuje višjo omejitev iz žepa (ali morda sploh ne) za stroške, nastale zunaj omrežja).
Potem se odloči za zdravnika, ki ni v mreži njegovega zdravstvenega načrta. Njegova zavarovalnica bo plačala 60%, vendar to ne pomeni, da bodo plačali 60% vsega, kar zaračuna zunanji zdravnik. Namesto tega bodo plačali 60% razumnega in običajnega zneska.
Torej, če zdravnik zaračuna 500 ameriških dolarjev, vendar Dineshova zavarovalnica ugotovi, da je razumni in običajni znesek le 350 dolarjev, bo njegov zdravstveni načrt plačal 210 dolarjev, kar je 60% od 350 dolarjev. Toda zdravnica še vedno pričakuje, da bo dobila celotnih 500 dolarjev, saj ni podpisala pogodbe, s katero bi se strinjala z nižjo ceno. Torej, potem ko Dineshova zavarovalnica plača 210 dolarjev, lahko zdravnik Dineshu zaračuna še preostalih 290 dolarjev. Za razliko od zdravnika v omrežju, ki mora znesek stroškov odpisati nad dogovorjeno stopnjo omrežja, ponudnik zunaj omrežja ni dolžan odpisati zneska nad razumnim in običajnim zneskom.
[Upoštevajte, da so nekatere države uvedle pravila za zaščito potrošnikov pred računom za presenetljivo plačilo, ki se zgodi v izrednih razmerah ali ko pacient odide v bolnišnico v omrežju, nato pa se zdravi pri zunanjem omrežju, medtem objekt v omrežju. Nov zvezni zakon bo začel veljati leta 2022 in prepoveduje obračunavanje presenetljivih bilanc po vsej državi, z izjemo stroškov zemeljskega reševalnega vozila.]
Načrti odškodnine: uporabljajo se razumne in običajne takse, vendar jih ima le malo ljudi
Po analizi Kaiserjeve družinske fundacije za leto 2020 zdravstvenih načrtov, ki jih sponzorirajo delodajalci, ima le 1% zajetih zaposlenih tradicionalne odškodninske načrte - skoraj vsi so upravljali zdravstveno zavarovanje (to se je v zadnjih nekaj desetletjih spremenilo; zavarovalno zavarovanje je upadlo ker se zdravstvene zavarovalnice zatečejo k upravljani oskrbi, da bi zmanjšale stroške in izboljšale rezultate pacientov).
Toda tradicionalni odškodninski načrti delujejo drugače. Nimajo omrežij ponudnikov, zato tudi ni določanja cen omrežij po dogovoru. Vpisani lahko obiščejo katerega koli zdravnika, ki ga izberejo, in potem, ko pacient plača franšizo, načrt odškodnine običajno plača določen odstotek stroškov.Toda načrt odškodnine plača odstotek razumnih in običajnih stroškov, ne pa odstotek zneska, ki ga plača zdravnik. Lahko si mislite, da je to podobno zgoraj opisanemu scenariju zunaj mreže, saj je vsak zdravnik zunaj mreže in ima odškodninski načrt.
Tako kot pri izvajalcih zunaj mreže, ko bolniki upravljajo načrte oskrbe, je tudi pacient z odškodninskim zavarovanjem odgovoren za zdravniške stroške nad zneskom, ki ga plača zavarovalnica. Izvajalec zdravstvenih storitev ni dolžan sprejeti razumnih in običajnih nadomestil kot celotnega plačila in lahko pacientu pošlje račun za vse, kar ostane po plačilu odškodninskega načrta. V teh okoliščinah se lahko bolniki neposredno pogajajo z izvajalcem zdravstvene dejavnosti - nekateri bodo znižali celoten račun, če bo na primer plačal gotovino ali se bo strinjal, da pripravi plačilno igro.
Zobozdravstveni postopki
Načrti odškodnin so pri zobozdravstvenem zavarovanju bolj pogosti kot pri zdravstvenem zavarovanju, vendar večina zobozdravstvenih zavarovalnic zdaj uporablja upravljane mreže oskrbe, odškodninski načrti pa predstavljajo majhen del celotnega zneska.
Tako kot pri zdravstvenem načrtu odškodnine ali oskrbi zunaj omrežja v zdravstvenem načrtu PPO ali POS, pokritost zobne odškodnine deluje na podlagi razumnih in običajnih nadomestil. Načrt bo običajno odštel, nato pa bo plačal odstotek razumne in običajne pristojbine za določeno zobozdravstveno storitev. Pacient bo odgovoren za plačilo preostalega zobarskega honorarja.
Ko se uporabijo razumne in običajne provizije, boste morali od zavarovalnice zahtevati povračilo stroškov
Kadar vaš zdravstveni načrt uporablja razumne in običajne pristojbine (v nasprotju s stopnjo, dogovorjeno za omrežje), to pomeni, da med vašim zdravstvenim načrtom in zdravnikom, ki ga uporabljate, ni omrežnega dogovora. To je bodisi zato, ker greste zunaj omrežja vašega načrta ali ker imate načrt odškodnine. Upoštevajte, da če imate zdravstveni načrt, ki sploh ne pokriva zunajmrežne oskrbe, kar je običajno pri HMO in EPO, boste morali plačati celoten račun, če greste ven omrežja; razumne in običajne pristojbine ne bodo del enačbe, saj vaša zavarovalnica ne bo plačala ničesar (z izjemo nujne oskrbe in zgoraj opisanih scenarijev obračuna presežka v skladu z državnimi ali zveznimi pravili, namenjenimi zaščiti potrošnikov v teh okoliščinah).
Če se zdravnik nima dogovora z vašo zavarovalnico, morda ne bo želel poslati računa vaši zavarovalnici. Namesto tega lahko pričakujejo, da jih boste plačali v celoti (upoštevajte, da bo to vse, kar zaračunajo, ne pa razumna in običajna provizija), nato pa od vaše zavarovalnice zahtevajo povračilo stroškov.
Če prejemate zdravstveno oskrbo pri ponudniku, ki z vašo zavarovalnico nima pogodbenega sporazuma, vnaprej razumejte, kako bo obračun potekal. Če boste morali plačati celoten račun in nato od zavarovalnice zahtevati delno povračilo stroškov, vam bo zdravnik morda dovolil, da del plačate vnaprej, nato pa počakajte, da plačate preostanek, dokler od zavarovalnice ne prejmete povračila. Toda spet to boste želeli vnaprej urediti, tako da boste vi in vaši zdravniki na isti strani.
Poznan tudi kot
Primerna in običajna pristojbina se običajno imenuje tudi običajna pristojbina, razumna pristojbina in običajna pristojbina.
-side-effects.jpg)