Opredelitev predhodne odobritve v zdravstvenem zavarovanju

Vnaprejšnja odobritev se zgodi, ko se vaša zdravstvena zavarovalnica strinja, da je zdravstvena storitev, ki jo boste potrebovali, zdravstveno potrebna in je zajeta v pogojih vaše politike.

Toda predhodna odobritev, ki jo lahko imenujemo tudi predhodna odobritev, predhodna avtorizacija ali predhodna potrditev, še ne pomeni, da vaša zavarovalnica zagotavlja, da bo storitev plačala - zahtevek je še treba oddati po opravljeni storitvi in ​​zahtevke ni zagotovljeno plačilo.

Če vaša zavarovalnica zahteva predhodno odobritev nekaterih storitev in imate eno od teh storitev brez predhodne odobritve, lahko vaša zavarovalnica zavrne zahtevek zaradi pomanjkanja predhodne odobritve - tudi če bi sicer pokrila stroške.

To pomeni, da morate vi ali vaš zdravnik stopiti v stik s svojo zavarovalnico in pridobiti njihovo odobritevpredhodnik do oskrbe. Pravila pred odobritvijo se razlikujejo od ene do druge zdravstvene zavarovalnice, vendar je na splošno dražja storitev, večja je verjetnost, da bo zavarovalnica zahtevala predhodno odobritev. Torej je za stvari, kot so kirurški posegi ali obiski bolnišnice, bolj verjetno, da jih je treba predhodno odobriti kot preprost obisk v pisarni. Če pa ste v dvomih, je najbolje, da se pred kakršno koli zdravstveno oskrbo obrnete na svojo zavarovalnico.

Če vas oskrbuje zdravnik ali ustanova v omrežju, bo običajno lahko v vašem imenu zaključil postopek predhodne odobritve. Če pa greste izven omrežja vašega načrta (in če predvidevate, da načrt krije nekatere stroške oskrbe zunaj omrežja), boste morda morali postopek predhodne odobritve organizirati sami. V obeh primerih je najbolje, da se pred oskrbo še enkrat posvetujete s svojim zavarovalnim načrtom in se prepričate, da je bilo vse, kar je povezano z vašo predhodno odobritvijo, izpolnjeno po potrebi, saj ste vi tisti, ki bi na koncu zaljubljen v račun če je zahtevek zavrnjen na podlagi predhodne odobritve, ki ni bila pridobljena.

Znano tudi kot: Precertification ali predhodna odobritev.

Razlogov, zaradi katerih bi izvajalec zdravstvenega zavarovanja zahteval predhodno odobritev. Želijo zagotoviti, da:

1. Storitev ali zdravilo, ki ga zahtevate, je resnično medicinsko potrebna (na primer zdravila, ki se običajno uporabljajo za zdravljenje kozmetičnih stanj, imajo običajno višje stopnje zahtev za predhodno odobritev, pri čemer mora zavarovalnica zagotoviti, da zdravilo predpisana za zdravljenje zdravstvenega in ne kozmetičnega stanja).

2. Storitev ali zdravilo upošteva najnovejša priporočila glede zdravstvene težave, s katero se soočate, in ne bo negativno vplivala na drugo zdravljenje ali zdravilo, ki ga prejemate.

3. Postopek ali zdravilo je najučinkovitejša možnost zdravljenja za vaše stanje. Na primer, zdravilo C (poceni) in zdravilo E (drago) zdravita vaše stanje. Če vam zdravnik predpiše zdravilo E, bo vaš zdravstveni načrt morda želel vedeti, zakaj zdravilo C ne bo delovalo enako dobro. Če lahko vi in ​​vaš zdravnik dokažete, da je zdravilo E boljša možnost, na splošno ali za vaše posebne okoliščine, bo morda predhodno odobreno. Če ni nobenega zdravstvenega razloga, zakaj je bilo zdravilo E izbrano za cenejše zdravilo C, lahko vaš zdravstveni načrt zavrne odobritev zdravila E ali morda zahteva, da najprej preizkusite zdravilo C in preverite, ali deluje. Če se ne, bi nato razmislili o odobritvi zdravila E. Ta pristop, ki je najprej poskusil s cenejšim zdravilom, je znan kot step terapija.

4. Storitev se ne podvaja. To je zaskrbljujoče, če je v vašo oskrbo vključenih več strokovnjakov. Na primer, vaš pljučni zdravnik lahko naroči CT prsnega koša, ne da bi se zavedal, da ste pred dvema tednoma opravili CT prsnega koša, ki vam ga je naročil zdravnik za raka. V tem primeru vaša zavarovalnica ne bo odobrila drugega pregleda, dokler se ne prepriča, ali je zdravnik pljuč videl pregled, ki ste ga imeli pred dvema tednoma, in meni, da je potreben dodatni pregled.

5. Stalna ali ponavljajoča se služba vam dejansko pomaga. Če imate na primer fizično terapijo tri mesece in zahtevate avtorizacijo še tri mesece, ali fizična terapija dejansko pomaga? Če počasi, merljivo napredujete, je mogoče dodatne tri mesece predhodno odobriti. Če sploh ne napredujete ali če se zaradi PT res počutite slabše, vaš zdravstveni načrt morda ne bo odobril nadaljnjih sej PT, dokler ne bo pogovoril z zdravnikom, da bi bolje razumel, zakaj misli, da še tri mesece PT vam bo pomagal.

Pred odobritvijo in zaščita potrošnikov

Vnaprejšnja odobritev je pomemben del nadzora stroškov in jo uporablja večina zdravstvenih zavarovalnic, vključno z javnimi programi, kot sta Medicaid in Medicare. Vendar obstajajo predpisi, ki zagotavljajo, da zdravstveni načrti pravočasno obravnavajo zahteve za odobritev. V skladu z zveznimi pravili (ki veljajo za vse načrte, ki niso vnučeni) morajo zdravstveni načrti sprejeti odločitve pred odobritvijo v 15 dneh za nujno oskrbo in v 72 urah za postopke ali storitve, ki se štejejo za nujne.

Številne države imajo še močnejšo zaščito potrošnikov glede pravil pred odobritvijo zdravstvenih načrtov. Kot primer je Kentucky leta 2019 sprejel zakonodajo, ki od zavarovalnic zahteva, da se na nujne zdravstvene potrebe odzovejo na zahteve za odobritev v 24 urah, v nujnih primerih pa v petih dneh.

Toda Ameriško zdravniško združenje že dolgo ugotavlja, da so zahteve za odobritev "obremenjujoče in ovirajo zagotavljanje potrebne oskrbe pacientov". Leta 2018 se je AMA skupaj z več drugimi organizacijami, vključno z ameriškimi načrti zdravstvenega zavarovanja (AHIP), objavil soglasno izjavo o reformah sistema predhodne odobritve. Toda raziskava zdravnikov, izvedena konec leta 2018, je pokazala, da večina določb v soglasni izjavi v tem trenutku še ni bila široko uporabljena.

V skladu z drugo novejšo izjavo AMA je to veljalo tudi sredi leta 2020. Izjava AMA je kongres pozvala, naj sprejme ukrepe za izboljšanje preglednosti in standardizacije predhodnih dovoljenj, vendar zakonodaja, ki jo je omenjal AMA, H.R.3107, na zakonodajnem zasedanju leta 2020 ni izstopila iz odbora.

Izboljšanje postopka predhodne odobritve je še vedno vprašanje, na katerem si prizadevajo AMA in njeni zdravniki. Obstajajo pomisleki, da so zahteve pred odobritvijo za paciente in zdravnike obremenjujoče, povzročajo motnje v oskrbi pacientov in niso vedno jasne (večina zdravnikov poroča, da je bilo "težko določiti", ali je za določeno zdravljenje potrebno predhodno dovoljenje. ).

Po drugi strani pa morajo imeti zdravstvene zavarovalnice mehanizme za nadzor porabe, v celoti pa bi lahko odprava zahtev za predhodno odobritev povzročila bežne stroške, zlasti za storitve, kot so slikanje in posebna zdravila. Zainteresirane strani si prizadevajo najti trdno srednjo pot, ki bi oskrbo bolnikov postavljala na prvo mesto, toda zaenkrat je predhodna odobritev del ameriškega sistema zdravstvenega zavarovanja.