Pregled glavnih zdravstvenih zavarovanj

Glavno zdravstveno zavarovanje je vrsta zdravstvenega zavarovanja, ki krije stroške, povezane s hudo boleznijo ali hospitalizacijo.

Glavno zdravstveno zavarovanje je terminologija, ki se je v preteklosti uporabljala za opis celovitih zdravstvenih načrtov, ki so zajemali najnujnejšo oskrbo. Odkar se izvaja Zakon o dostopni oskrbi, se namesto tega pogosto uporablja izraz "minimalno bistveno kritje", čeprav ni v celoti zamenljiv.

Minimalno bistveno kritje je tisto, kar ste morali imeti med letoma 2014 in 2018, da se izognete kazni ACA za nezavarovanje. Čeprav posamični mandat ACA še vedno obstaja, je bila zvezna kazen, ker ni imela minimalnega bistvenega kritja, odpravljena konec leta 2018 (nekatere države imajo svoje kazni). Toda koncept minimalnega bistvenega kritja je še vedno pomemben, ker več življenjskih dogodkov, ki izpolnjujejo pogoje, sproži posebno vpisno obdobje le, če ste pred kvalificiranim dogodkom že imeli minimalno bistveno kritje.

Z izjemo kratkoročnega zdravstvenega zavarovanja (o katerem bomo razpravljali spodaj) vsi glavni načrti zdravstvenega zavarovanja štejejo za minimalno bistveno kritje.

"Pravo" zdravstveno zavarovanje

Laično najpomembnejše zdravstveno zdravstveno zavarovanje je tisto, kar bi ljudje na splošno šteli za "pravo" zdravstveno zavarovanje. Ne vključuje načrtov z omejenimi ugodnostmi, načrtov za fiksno odškodnino, načrtov za zobozdravstvo / vid, dodatkov za nezgode ali načrtov za kritične bolezni, ki nobenega ne ureja Zakon o dostopni oskrbi.

Večji zdravstveni načrti imajo običajno določen znesek ali odbitne zneske, ki jih mora plačati pacient. Ko je ta odbitka plačana, načrt običajno pokrije večino preostalih stroškov oskrbe; po izpolnitvi odbitka običajno obstaja sozavarovanje, ki vključuje pacient, ki plača odstotek računa (20% je običajen znesek), zavarovalnica pa plača preostanek. Ko bolnikov skupni delež stroškov v omrežju (vključno z odbitnimi franšizami, sozavarovanjem in morebitnimi doplačili) doseže največjo mejo izven žepa v načrtu, zdravstveni načrt plača 100% pacientove pokrito oskrbo v omrežju leta.

Leta 2020 morajo vsi načrti, skladni z ACA, omejiti lastne stroške v omrežju (za bistvene zdravstvene koristi) na največ 8.150 ameriških dolarjev za posameznika in 16.300 ameriških dolarjev za družino. Leta 2021 bo ta zgornja meja žepni stroški se bodo povečali na 8.550 dolarjev za posameznika in 17.100 dolarjev za družino.

Glavni zdravstveni načrti, ki sonepopolnoma združljivi s standardom ACA (tj. načrti za babice in dedeke) imajo lahko višje omejitve izven žepa, vendar bi bilo zelo nenavadno, če bi tudi ti načrti imeli neomejene stroške iz žepa (upoštevajte, da tradicionalna Medicare brez Medigapa dodatek, nima zgornje meje stroškov iz žepa, vendar to ni model, ki ga zasebno zavarovanje običajno sledi).

Glavni zdravstveni načrti so lahko zelo zanesljivi, z nizkimi lastnimi stroški, vključujejo pa tudi visoko priznane zdravstvene načrte, ki ustrezajo HSA, in katastrofalne načrte, kot jih določa ACA.

Glavni medicinski nasproti to načrtujeNisoGlavno zdravstveno kritje

Uradne opredelitve večjega zdravstvenega zavarovanja ni. Vendar je splošno sprejeto, da načrti z minimalno nujno pokritostjo (ki je opredeljena) zagotavljajo veliko zdravstveno zaščito.

A kljub temu ni nobenega trdega pravila, ki bi veljalo za minimalno bistveno pokritost, kar zadeva načrt. Načrti, skladni z ACA, so veliko jasneje opredeljeni, vendar načrti, skladni z ACA, predstavljajo le eno podskupino minimalnega nujnega kritja (in večjega zdravstvenega zavarovanja).

Natančneje, zdravstveni načrti za dedeke in babice so glavno zdravstveno zavarovanje in so minimalno nujno, vendar jim ni treba pokrivati ​​vseh stvari, ki jih morajo kriti načrti, skladni z ACA.

Tudi za načrte, skladne z ACA, se pravila za načrte za velike skupine razlikujejo od načrtov za posameznike in načrte za majhne skupine. Načrti za velike skupine, na primer, niso potrebni za kritje bistvenih koristi ACA za zdravje, medtem ko individualni in načrti za majhne skupine. Vsi pa štejejo za minimalno bistveno pokritost. V skoraj vseh primerih bi se šteli tudi za glavno zdravstveno zavarovanje, čeprav nekateri veliki delodajalci ponujajo "suhe" zdravstvene načrte, da bi se izognili pomembnejšim kaznom, ki jih določa delodajalec. Te "suhe" politike ne zagotavljajo celovitega kritja in jih ni mogoče šteti za večje zdravstveno zavarovanje. Če delodajalci ponudijo te načrte, za delodajalce še vedno velja kazen v skladu z mandatom delodajalca, vendar je to lahko manjša kazen od tiste, s katero bi se soočili, če sploh ne bi ponujali kritja.

Po drugi strani so stvari, kot so načrti z omejenimi ugodnostmi, načrti s fiksno odškodnino, dodatki za nezgode, načrti za zobozdravstvo / vid in načrti za kritične bolezni, zelo različni. Na splošno so zasnovani tako, da dopolnjujejo pomemben zdravstveni načrt in ne služijo kot primarna pokritost osebe. Tako bodo pomagali pokriti nekatere lastne stroške, ki bi jih oseba lahko imela z večjim zdravniškim načrtom, ali zagotovili nekaj kritja za stvari, ki niso zajete v večjih zdravstvenih načrtih, kot so nega zob in vida, ali nekatere stroške, povezane s potrebo po potovanju na oddaljeno lokacijo zaradi zdravljenja. Toda oseba, ki bi se v celoti zanašala na enega od teh načrtov - brez vzpostavljenega večjega zdravstvenega načrta - bi bila v primeru resne bolezni, ki bi bila poškodovana, strašno podhranjena.

Premije za izjemne programe ugodnosti so običajno precej nižje od večjih premij za zdravstvo, vendar je to zato, ker krijejo veliko manj. (Upoštevajte, da subvencije ACA za premije zagotavljajo veliko zdravstveno zavarovanje za milijone ljudi veliko bolj dostopno, kot bi bilo, če bi morali plačati polno ceno. In delodajalci krijejo večino stroškov zdravstvenega zavarovanja, ki ga sponzorirajo delodajalci.)

Nekatere države menijo, da so kratkoročni zdravstveni načrti glavno zdravstveno kritje

Kratkoročno zdravstveno zavarovanje ACA tudi ne ureja, vendar se ne šteje za izjemno ugodnost. Od izjemnih ugodnosti se razlikuje po tem, da nekatere države uporabljajo svoje posamezne večje zakone o zdravstvenem zavarovanju za kratkoročne načrte (nekatere pa izrecno razlikujejo med glavnim zdravstvenim kritjem in kratkoročnim kritjem). Nekateri državni regulativni organi sicer kratkoročno zdravstveno zavarovanje štejejo za glavno zdravstveno zavarovanje in ga včasih imenujejo tudi „kratkotrajno glavno zdravstveno zavarovanje“, vendar nikoli ne velja za minimalno nujno kritje.

Kratkoročni načrti zdravstvenega zavarovanja so bližje "resničnemu" zdravstvenemu zavarovanju kot izjemne ugodnosti. V mnogih pogledih so podobni velikim medicinskim načrtom, ki so jih dodelili in vnučili, ki so bili prodani pred uveljavitvijo in izvajanjem ACA, in so še vedno na voljo za prodajo danes (za razliko od načrtov za dedeke in babice, ki se niso prodajali od leta 2010 in 2013). Leta 2018 je Trumpova administracija sprostila pravila za kratkoročne načrte in jim omogočila začetne pogoje do 364 dni in skupno trajanje, vključno s podaljšanjem, do 36 mesecev. Države pa lahko uvedejo strožja pravila, in mnogi so to že storili, kar pomeni, da obstajajo številne države, kjer so kratkoročni načrti omejeni na veliko krajša obdobja.

Ko lahko kratkoročni načrt traja do 36 mesecev in je primerljiv z nekaterimi še veljavnimi zdravstvenimi načrti za dedeke in vnuke, je enostavno razumeti, kako ga lahko štejemo za glavno zdravstveno zavarovanje. Nasprotno pa izjemne ugodnosti nikoli ne veljajo za večje zdravstveno zavarovanje.

Kje lahko dobite večje zdravstveno zavarovanje?

Zavarovanje, ki ga dobite od delodajalca, je verjetno glavno zdravstveno zavarovanje. Če delate pri velikem delodajalcu, mora ponuditi kritje, ki zagotavlja minimalno vrednost, da bi izpolnili pooblastila delodajalca ACA. Načrt, ki zagotavlja minimalno vrednost, bo na splošno veljal tudi za glavno zdravstveno zavarovanje, saj bo dokaj izčrpen. Kot smo že omenili, se majhna manjšina velikih delodajalcev - zlasti tistih z nizko plačo in delovno silo z velikimi prihodki - odloči, da bo ponudila načrte, ki ne zagotavljajo minimalne vrednosti in jih ni mogoče obravnavati kot večje zdravstveno zavarovanje.Ti delodajalci so kaznovani (čeprav potencialno manjši, kot bi bili, če sploh ne bi ponujali kritja), vendar imajo njihovi zaposleni možnost, da v menjalnici pridobijo večje zdravstveno zavarovanje, in lahko prejemajo subvencije za premijo, če njihov dohodek jih naredi upravičene.

Vsak načrt, ki ga kupite v menjalnici v svoji državi, bo veljal za glavno zdravstveno zavarovanje. Načrti za menjavo zunaj borze (ki jih kupite neposredno pri zavarovalnici, namesto pri borzi zdravstvenega zavarovanja v vaši državi) so tudi glavni zdravstveni načrti, če so v celoti skladni z ACA. Vsi novi večji zdravstveni načrti morajo biti od leta 2014 skladni z ACA, vključno s tistimi, ki se prodajajo zunaj borz. Toda dodatno kritje, načrte z omejenimi ugodnostmi in kratkoročne načrte je še vedno mogoče prodati zunaj borz; teh načrtov ACA ne ureja in se ne štejejo za večje zdravstveno zavarovanje.

Če v svoji državi kupite kritje na borzi, ste morda upravičeni do subvencij za premijo, s katerimi pokrijete stroške nakupa večjega zdravstvenega zavarovanja. Za leto 2020 se upravičenost do subvencij za štiričlansko družino razširi na dohodke gospodinjstev do 103.000 USD (upravičenost je omejena na 400% odstotkov ravni revščine iz prejšnjega leta; na spodnjem koncu subvencije niso na voljo, če je vaš dohodek pod revščino) ali če ste upravičeni do Medicaida).

Medicare in večina načrtov Medicaid prav tako štejejo za minimalno nujno kritje, zato jih je mogoče obravnavati kot pomembne zdravstvene načrte (nekateri ljudje izpolnjujejo pogoje za kritje Medicaid z omejenimi ugodnostmi - Medicaid, ki na primer pokriva samo storitve, povezane z nosečnostjo, in to ne bi veljalo za bistveno kritje ali večje zdravstveno zavarovanje).

Zdravstveni načrti za babice in dedeke veljajo za glavno zdravstveno zavarovanje, čeprav jih ni več mogoče kupiti. Če pa imate še vedno kritje po teh načrtih, imate minimalno nujno kritje (in večje zdravstveno zavarovanje). Dedovi načrti lahko ostanejo v veljavi za nedoločen čas, če se bistveno ne spremenijo. Grandmothered načrti lahko po lastni presoji držav in zavarovalnic trenutno ostanejo v veljavi do 31. decembra 2021 (rok, ki ga je mogoče znova podaljšati).