Ali angioplastika in stenti izboljšajo preživetje?

Če so vam diagnosticirali koronarno arterijsko bolezen (CAD), se vam lahko izbere postopek, znan kot perkutana koronarna intervencija (PCI). PCI je sestavljen iz dveh različnih tehnik:

• Angioplastika: pri kateri se cev navije v arterijo in napihne, da se žila razširi in poveča pretok krvi
• Stentiranje: vstavitev majhne mrežaste cevi, ki drži posodo odprto in preprečuje, da bi se blokada ponovno oblikovala

Čeprav je postopek razmeroma enostaven in se pogosto izvaja, ima svoje omejitve in morda ni primeren za vsakogar.

Indikacije

Perkutana koronarna intervencija je nekirurški postopek, ki se uporablja za zdravljenje stenoze (zožitve) koronarnih arterij pri ljudeh s CAD. Ima različne indikacije za uporabo ter različne cilje in rezultate.

PCI se lahko uporablja v nujnih primerih za zdravljenje akutnega miokardnega infarkta (srčnega napada), še posebej, če na elektrokardiogramu (EKG) obstajajo dokazi o poškodbah srca. Najpogostejša oblika je miokardni infarkt z elevacijo segmenta ST (STEMI), pri katerem je oviranje pretoka krvi nenadno in globoko. V tem primeru se postopek imenuje primarni PCI.

PCI se lahko uporablja tudi v manj hudih primerih, kot je miokardni infarkt brez elevacije segmenta ST (NSTEMI) ali nestabilna angina, če obstaja tveganje za dodatne resnejše dogodke.

PCI se včasih izbirno uporablja pri ljudeh s stabilno angino, če je simptome (bolečine v prsih, pritisk v prsnem košu) težko nadzorovati. V takih primerih lahko PCI nudi začasno olajšanje, vendar ne bo ozdravil osnovnega stanja.

Omejitve

Perkutana koronarna intervencija je primerna za zdravljenje nekaterih srčnih dogodkov in manj primerna za druge. V primerjavi z optimalno medicinsko terapijo (OMT) se ne šteje za "zdravilo za arterijsko stenozo" ali kot samo "boljšo" možnost zdravljenja.

Številne študije so dejansko pokazale, da je OMT - sestavljen iz diuretikov, zaviralcev beta, zaviralcev kalcijevih kanalov, nitratov in agresivnega nadzora krvnega tlaka in holesterola - lahko enako učinkovit kot PCI pri zdravljenju določenih oblik CAD.

To je delno dokazovala prelomna študija, ki so jo poimenovali preskušanje COURAGE (klinični rezultati, ki uporabljajo revaskularizacijo in agresivno vrednotenje zdravil). Objavljeno vNew England Journal of Medicineleta 2007 je v preskušanju COURAGE sodelovalo 2.287 odraslih s stabilno CAD, ki so prejemali OMT ali kombinacijo PCI in OMT.

Na koncu petletne študije so raziskovalci ugotovili, da ljudje, ki so imeli OMT, niso imeli večjega tveganja za srčni napad ali smrt kot tisti, ki so jim ponujali PCI / OMT. Poleg tega PCI ni lažje odpravil simptomov angine kot OMT.

Tolmačenje ugotovitev

Nadaljnja študija, izvedena leta 2011, je rezultate še potrdila. Raziskovalci so ugotovili, da sam postopek pri uporabi pri ljudeh s stabilno koronarno boleznijo pogosto spodkopava lastne koristi na tri načine:

• PCI ponavadi poškoduje arterijsko steno in poveča tveganje za sekundarno obstrukcijo. Dejansko je 21% skupine PCI potrebovalo še en stent v šestih mesecih, medtem ko je 60% zdravljenih žil zahtevalo ponovno stentiranje.
• PCI je povezan z večjim tveganjem za pooperativne krvavitve, srčni napad in možgansko kap pri ljudeh s stabilno CAD v primerjavi z brez zdravljenja.
• Ljudje, ki se podvržejo PCI, se ponavadi vrnejo k prehranjevalnim navadam, ki so verjetno prispevale k njihovi CAD, na primer uživanju prekomerne količine rdečega mesa in nezdravih maščob.

Študije so tudi pokazale, da manj kot 45% bolnikov s CAD opravi stresno testiranje pred izbirno PCI, kar kaže na to, da drugi spremenljivi dejavniki tveganja (na primer prehrana in gibanje) niso bili obravnavani.

Prednosti

Študije POGUMA so bile pomembne ne le pri opisovanju omejitev PCI, temveč tudi pri določanju, kje PCIjeprimerno, in sicer pri zdravljenju akutnega koronarnega sindroma (ACS). ACS je izraz, ki se uporablja za opis treh oblik CAD, pri katerih je pretok krvi v srce delno ali v celoti blokiran:

• STEMI: pri katerih je blokada huda in bolj primerna za povzročitev škode
• NSTEMI: pri katerih je blokada delna ali začasna
• Nestabilna angina: pri kateri delna obstrukcija koronarne arterije povzroča bolečine v prsih in druge simptome

PCI se ustrezno uporablja v vsakem od teh pogojev.

STEMI

Pri ljudeh s STEMI PCI v primerjavi z OMT znatno zmanjša tveganje za smrt in bolezni. Če se PCI izvede v 12 do 72 urah po prvem pojavu simptomov, lahko zmanjša tudi obseg in resnost poškodbe srčne mišice.

Študija iz Francije iz leta 2015 je zaključila, da PCI, opravljen v 24 urah po dogodku STEMI, pomeni petletno stopnjo preživetja 85% v primerjavi s samo 59% tistih, ki se ne zdravijo.

NSTEMI in nestabilna angina

PCI lahko koristi tudi ljudem z NSTEMI, pri katerih lahko postopek izboljša zgodnje preživetje, če se izvede v 24 urah. Glede na študijo iz leta 2018 na 6.746 odraslih z NSTEMI je zgodnji PCI v prvih 28 dneh zmanjšal tveganje za smrt za kar 58% v primerjavi z zapoznelim zdravljenjem. Izboljšali so se tudi dolgoročni ukrepi kakovosti življenja.

PCI lahko ponudi podobne koristi ljudem z nestabilno angino pektoris, čeprav še vedno obstaja velika razprava o tem, kdaj je potrebno zdravljenje. Tudi glede NSTEMI ni nobene jasne črte, s katero bi bilo zdravljenje indicirano ali se mu je treba izogniti.

Pregled študij iz leta 2016, objavljenih vCochraneova zbirka sistematičnih pregledovzaključil, da uporaba PCI pri ljudeh z NSTEMI zmanjšuje tveganje za srčni napad v naslednjih treh do petih letih, hkrati pa podvoji tveganje za srčni napad med ali kmalu po posegu.

Potreben je natančen razmislek v mejnih primerih, ko lahko tveganja odtehtajo koristi. To še posebej velja za večsedežne blokade, pri katerih je presaditev koronarne arterije (CABG) boljša od PCI tako po učinkovitosti kot tudi po dolgotrajnem preživetju.

Beseda iz zelo dobrega

V odgovor na preskušanje COURAGE in druge sorodne študije sta Ameriško združenje za srce in American College of Cardiology izdala posodobljene smernice, v katerih so opisali primerno uporabo PCI pri ljudeh s srčnimi boleznimi.

Pri ljudeh s stabilno CAD smernice poudarjajo spremembe življenjskega sloga in primerno uporabo zdravil pri prvem zdravljenju. To vključuje zdravo prehrano, rutinsko vadbo, opustitev kajenja in spoštovanje vsakodnevnega uživanja drog.

Za tiste z NSTEMI in nestabilno angino pektoris je potreben klinični vpogled, da se ugotovi, ali so druge možnosti primernejše, vključno s CABG ali OMT.

Ne glede na aplikacijo, PCI ne bi smeli šteti za "hitro rešitev", ampak za takšno, pri kateri je treba prednosti, tveganja in omejitve pretehtati s kvalificiranim kardiologom ali kardiokirurgom.