Kaj je minimalno bistveno kritje in zakaj je to pomembno?

Mogoče ste že slišali za izraz minimalno bistveno kritje in morda veste, da izhaja iz zakona o dostopni oskrbi (ACA). Če pa ste kot večina ljudi, se morda sprašujete, v čem se razlikuje od drugih pogostih izrazov, kot sta "pokritost s standardom ACA" in "najnižja vrednost". Poglejmo torej, kaj pomeni imeti minimalno bistveno pokritost in zakaj je to pomembno.

Kaj pomeni "minimalno bistveno kritje"?

Minimalno bistveno kritje je opredeljeno kot kritje, ki se šteje za sprejemljivo za izpolnjevanje individualne določbe ACA o deljeni odgovornosti - tj. Individualnega mandata. Z drugimi besedami, dokler ste imeli minimalno bistveno kritje od leta 2014 do 2018, za vas ni veljala individualna kazen mandata ACA. Tudi če niste imeli minimalnega bistvenega kritja, niste bili zavezani kazen, če ste bili upravičeni do izvzetja, vendar to ni isto kot minimalno bistveno kritje (na primer ljudje z pokritostjo ministrstva za zdravstveno varstvo so bili oproščeni individualne kazni, načrti ministrstev za zdravstveno varstvo pa niso minimalno bistveno kritje) .

Posamezni mandat še vedno obstaja v letu 2019 in pozneje, vendar ni več kazni za neizpolnjevanje obveznosti, razen če živite v okrožju Columbia, New Jersey, Massachusetts, Kalifornija ali Rhode Island. Vendar pa koncept minimalno bistveno kritje je še vedno pomembno, saj obstaja več okoliščin, v katerih mora biti oseba pred kvalifikacijskim dogodkom pripravljena na minimalno bistveno kritje, da lahko posebno obdobje vpisa sproži kvalifikacijski dogodek.

Pomembno je razumeti, da ni nujno, da pokritost ustreza ACA, da se šteje za minimalno bistveno pokritost.

Kaj šteje za minimalno bistveno pokritost?

Obstajajo številni načrti, ki štejejo za minimalno bistveno kritje in tako izpolnjujejo posamezni mandat ACA. Če ste imeli eno od naslednjih vrst zavarovanja od leta 2014 do leta 2018, ste veljali za pokritega in niste bili zavezani davčni kazni zaradi nezavarovanja. In če imate enega od njih pred enim od kvalifikacijskih dogodkov, ki zahtevajo predhodno kritje, boste upravičeni do posebnega vpisnega obdobja:

• Kritje s strani delodajalca, vključno s pokritostjo COBRA in zdravstvenimi načrti za upokojence
• Pokritost, ki ste jo pridobili z borzo ACA v vaši državi
• Pokritost v okviru osnovnega zdravstvenega programa ACA (takšne načrte imata le Minnesota in New York)
• Kritje, združljivo z ACA, ki ste ga pridobili zunaj borze (neposredno od zavarovalnice ali prek zastopnika ali posrednika)
• Grandmothered zdravstveni načrti (načrti so začeli veljati po podpisu zakona ACA marca 2010, vendar preden je večina določb zakona ACA začela veljati leta 2014). Ti načrti niso v celoti skladni z ACA, vendar imajo dovoljenje, da ostanejo v veljavi v številnih zveznih državah. Zavarovalnice niso dolžne še naprej obnavljati grandmotherov načrtov in se lahko odločijo, da jih bodo odpovedale in zavarovancem zagotovile možnost preklopa na kritje, združljivo z ACA.
• Naročniški zdravstveni načrti (načrti so veljali že ob podpisu zakona ACA marca 2010 in od takrat niso bili bistveno spremenjeni). Ti načrti niso v celoti skladni z ACA, vendar lahko ostanejo v veljavi za nedoločen čas v vsaki državi. Zavarovalnice pa jih lahko prekinejo, zato nikoli ni nobenega zagotovila, da bodo ti načrti na voljo s časom.
• Študentsko zdravstveno zavarovanje, ki je skladno z ACA, ali samozavarovano zdravstveno zavarovanje študentov, ki je bilo odobreno kot minimalno bistveno kritje. Vsi zdravstveni načrti študentov morajo biti skladni z ACAče jih učencem šole zagotovi zavarovalnica. Če šola samozavaruje svoj zdravstveni načrt za učence, pokritost ni nujno skladna z ACA, vendar se te šole lahko odločijo, da bodo svoje načrte uskladile z ACA in jo potrdijo kot minimalno bistveno kritje.
• Medicare del A ali Medicare Advantage (lahko imate tudi del B Medicare, del D Medicare ali načrt Medigap, vendar to niso tisti deli, ki veljajo za minimalno bistveno kritje)
• Zajetje programa otroškega zdravstvenega zavarovanja (CHIP)
• Medicaid pokriva večino. Nekatere vrste kritja Medicaid se tehnično ne štejejo za minimalno nujno kritje, vključno z nosečnostjo Medicaid, medicinsko potrebnim Medicaidom in CHIP nerojenim otrokom. Toda po novih zveznih pravilih, izdanih leta 2019, te vrste kritja izpolnjujejo predhodno zahtevo za kritje v primeru kvalificiranega dogodka, ki zahteva, da je imela oseba kritje pred kvalifikacijskim dogodkom, da je upravičena do posebnega vpisnega obdobja. U
• TRICARE (vojaška) pokritost, neprimerni sklad zdravstvenega programa zdravstvenega zavarovanja in obsežna pokritost uprave za veterane (VA)
• Begunska medicinska pomoč
• Večina držav pokriva visoko tvegane bazene (v državah, ki še vedno upravljajo rizične bazene)

Nekatere vrste minimalnega bistvenega kritja so skladne z ACA, vključno z načrti, ki jih sponzorirajo delodajalci in veljajo od začetka leta 2014 (čeprav se pravila ACA razlikujejo za načrte za velike in majhne skupine), in individualnimi tržnimi načrti, ki so začeli veljati januarja 2014. ali kasneje.

Toda druge vrste minimalne bistvene pokritosti niso skladne z ACA ali jih ACA ni močno regulirala. To vključuje načrte za babice in dedeke, skupine z visokim tveganjem ter Medicare in Medicaid (nekatere določbe ACA veljajo za nekatere od teh vrst kritja, ne pa tudi do mere, v kateri so urejeni individualni in majhni skupinski načrti).

Dejstvo, da vaš načrt ne ustreza smernicam za skladnost z ACA ali vnaprej določi datum, ne pomeni nujno, da ni minimalno bistveno kritje. Če ste v dvomih, se prepričajte pri skrbniku načrta.

Kaj ne šteje za minimalno bistveno pokritost?

Na splošno kritje, ki ni celovito, se ne šteje za minimalno bistveno kritje. Torej načrti, ki so zasnovani kot dopolnitev drugega kritja ali zagotavljajo le omejene ugodnosti, ne veljajo za minimalno bistveno kritje.

Če se na enega od teh načrtov zanesete kot na edino kritje, ne boste upravičeni do posebnega vpisnega obdobja, če doživite kvalifikacijski dogodek, ki zahteva predhodno kritje (večina jih ima). In če boste živeli v DC, Massachusettsu, New Jerseyju, Kaliforniji, Vermontu ali na Rhode Islandu, boste verjetno predmet določbe o deljeni odgovornosti.

Primeri načrtov, ki niso minimalno nujno zajeti, vključujejo:

• Vse, kar po ACA velja za "izjemno ugodnost", kar pomeni, da zakon o zdravstveni reformi ni urejen. To vključuje samostojno pokritost zob in vida, načrte s fiksno odškodnino, dodatke za nezgode, načrte za kritične bolezni, pokritost delavcev itd. Na splošno izjemne ugodnosti nikoli niso bile zasnovane kot edini vir pokritosti osebe - naj bi dopolnjeval "pravi" načrt zdravstvenega zavarovanja.
• Kratkoročni načrti zdravstvenega zavarovanja, vključno s kratkoročnimi zavarovanji, ki se ponujajo nedavno vrnjenim prostovoljcem mirovnega korpusa. Čeprav lahko kratkoročni zdravstveni načrti v mnogih državah trajajo do tri leta (vključno s podaljšanji), odpoved kratkoročnega načrta ne sproži posebnega obdobja vpisa zaradi izgube pokritosti. Oseba, ki izgubi kratkoročno pokritost, se torej ne bi mogla vpisati v kritje, skladno z ACA, do naslednjega letnega odprtega obdobja vpisa.
• Nekateri načrti Medicaid z omejenimi ugodnostmi (pokritost je omejena samo na načrtovanje družine ali samo oskrbo, povezano z nosečnostjo, ali samo nujno oskrbo itd.). Kot je bilo omenjeno zgoraj, je HHS spremenil pravila, da se ti načrti štejejo za predhodno kritje "v primerih, ko oseba doživi kvalifikacijski dogodek, ki zahteva predhodno kritje, da se sproži posebno obdobje vpisa. Toda razlika je še vedno pomembna, saj je oseba, ki je upravičena do kritja le z ne-MEC Medicaid, upravičena tudi do subvencij za premijo, s katerimi se kompenzirajo stroški zasebnega načrta, kupljenega v menjalnici (če jih upravičujejo dohodki), medtem ko je oseba, upravičena do minimalno bistveno kritje Medicaid ne bi bil upravičen do subvencij na borzi.
• Pokrivanje AmeriCorps (vendar člani AmeriCorps izpolnjujejo pogoje za posebno vpisno obdobje - tako na začetku kot na koncu svoje službe - v katerem se lahko v borzi svoje države vpišejo v načrt, skladen z ACA)

Ali minimalna vrednost pomeni enako kot minimalno bistveno pokritost?

Minimalna vrednost in minimalna bistvena pokritost sta izraza, ki sta bila uvedena z ACA. In čeprav se slišijo podobno, imajo različen pomen.

Kot je opisano zgoraj, je minimalno bistveno kritje kritje, ki izpolnjuje individualni mandat ACA, in kritje, ki izpolnjuje predhodne zahteve glede kritja, kadar kvalificirani dogodek zahteva predhodno kritje, da se sproži posebno vpisno obdobje.

Najmanjša vrednost pa je povezana z mandatom delodajalca po zakonu in upravičenostjo do subvencij za premijo na borzi, kadar ima oseba dostop do načrta, ki ga ponuja delodajalec katere koli velikosti.

V skladu z ACA morajo delodajalci s 50 ali več enakovrednimi zaposlenimi s polnim delovnim časom ponuditi zdravstveno zavarovanje svojim zaposlenim s polnim delovnim časom (30+ ur na teden). Da bi izpolnili mandat delodajalca in se izognili morebitnim davčnim kaznim dve osnovni pravili, ki veljata glede same pokritosti:

• Premije morajo biti cenovno dostopne, kar pomeni, da zaposleni leta 2020 samo za kritje zaposlenega stane največ 9,78% dohodka gospodinjstva (ta prag se bo leta 2021 povečal na 9,83% dohodka gospodinjstva). stroški dodajanja družinskih članov v načrt se ne upoštevajo, ko se ugotovi dostopnost.
• Kritje mora zagotovitinajmanjša vrednost, kar pomeni, da bo pokril vsaj 60% zdravstvenih stroškov za povprečno populacijo in zagotovil "znatno" pokritost za bolnišnične in zdravniške storitve.

Čeprav majhnim delodajalcem (manj kot 50 redno zaposlenih) ni treba ponuditi kritja, vendar mnogi izmed njih.In ne glede na velikost delodajalca, če se zaposlenemu ponudi kritje, ki se šteje za cenovno dostopno (največ 9,78% dohodka gospodinjstva v letu 2020 - 9,83% leta 2021 - samo za pokritost zaposlenega) in ki zagotavlja minimalno vrednost, delavec ni upravičen do premijskih subvencij za izravnavo stroškov posameznega tržnega načrta v borzi. Družinski člani zaposlenega prav tako niso upravičeni do subvencij, če se jim dovoli vpis v načrt, ki ga sponzorira delodajalec - ne glede na to, koliko družinsko kritje bi stalo po načrtu delodajalca. Če bi torej delavec in / ali njegova družina želeli zavrniti ponudbo delodajalca o kritju in pridobiti svoj zasebno kupljen načrt, bi morali plačati polno ceno, če bi ponudba delodajalca o kritju veljala za cenovno ugodno in najnižjo vrednost.

Veliki delodajalci običajno ponujajo načrte, ki zagotavljajo minimalno vrednost, tako zato, ker so načrti, ki jih sponzorirajo delodajalci, ponavadi dokaj trdni in ker se delodajalci želijo izogniti kazni, ki jo določi delodajalec. Pokritost, ki jo sponzorira delodajalec, velja tudi za minimalno bistveno pokritost, vendar je jasno, da imata izraza različen pomen.

Minimalno bistveno kritje v primerjavi z bistvenimi koristmi za zdravje

"Bistvene koristi za zdravje" je še en izraz, ki ga je ustvaril ACA in je pogosto povezan s konceptom minimalne bistvene pokritosti (in minimalne vrednosti). Bistvene koristi za zdravje se nanašajo na sklop desetih kategorij pokritosti, ki jih je treba vključiti v vse individualne in manjše zdravstvene načrte z datumi začetka veljavnosti januarja 2014 ali pozneje.

Vsi zdravstveni načrti za posameznike in majhne skupine z datumi začetka veljavnosti leta 2014 ali pozneje veljajo za minimalno bistveno kritje. Načrti za majhne skupine so tudi skladni z zahtevami glede minimalne vrednosti. Kot je bilo omenjeno zgoraj, obseg načrtov, ki veljajo za minimalno bistveno pokritost in zagotavljajo minimalno vrednost, močno presega individualne načrte in načrte majhnih skupin, skladne z ACA.

Torej se načrti, ki morajo vključevati kritje bistvenih zdravstvenih koristi, štejejo tudi za minimalno bistveno kritje (in načrti za majhne skupine zagotavljajo tudi minimalno vrednost). Obstaja pa veliko načrtov, ki veljajo za minimalno bistveno kritje, ki jim ni treba pokrivati ​​bistvenih koristi za zdravje. Zdravstveni načrti za velike skupine niso dolžni zajemati bistvenih koristi za zdravje (čeprav jih večina), vendar morajo izpolnjevati zahteve glede minimalne vrednosti.