Pregled kronične limfocitne levkemije

Kronična limfocitna levkemija (CLL) je običajno počasi rastoči rak, ki se začne v kostnem mozgu in se razširi v kri. Pogosto se prvič sumi na osebo, ki nima simptomov, med rutinskim pregledom krvi. Dodatno testiranje pomaga potrditi diagnozo in razvrstiti CLL v skupine z nizkim ali visokim tveganjem. Pogosto CLL vsaj nekaj let ne povzroča nobenih simptomov in ne zahteva takojšnjega zdravljenja. Ko je potrebno zdravljenje, obstaja veliko možnosti za obvladovanje bolezni.

Jose Luis Pelaez Inc / Getty Images

Pri več kot 95% ljudi s KLL se rak razvije v vrsti belih krvnih celic, imenovanih B-limfociti. Pravzaprav se nekatere terapije, ki se uporabljajo pri zdravljenju različnih vrst B-celičnega limfoma, uporabljajo tudi pri CLL.

Simptomi

Nepojasnjeno visoko število belih krvnih celic (limfocitov) je najpogostejši namig, zaradi katerega zdravnik razmišlja o diagnozi CLL. Pogosto oseba v času diagnoze nima simptomov, povezanih s KLL.

Ljudje z bolj agresivnimi vrstami KLL in tisti z naprednejšo boleznijo lahko kažejo poljubno število znakov in simptomov, vključno z enim ali kombinacijo naslednjih:

Utrujenost, občutek teka, manj gibanja
Otekle bezgavke
Pogoste okužbe
Bolečina, pritisk ali polnost v trebuhu
Težave s krvavitvijo

Možni so tudi tako imenovani sistemski simptomi, vključno z naslednjimi, ki se imenujejo "simptomi B":

Vročina / mrzlica
Nočno potenje
Izguba teže

Noben od zgornjih simptomov pa ni specifičen za KLL.

Diagnoza

Diagnostični postopek se začne z dogovorom z zdravnikom. Morda imate simptome ali se znaki KLL pojavijo v vaši rutinski preiskavi krvi in zahtevajo nadaljnjo obdelavo.

Zgodovina medicine in fizični izpit

Med popolno anamnezo vas bo zdravnik vprašal o simptomih, možnih dejavnikih tveganja, družinski anamnezi in splošnem zdravstvenem stanju.

Med fizičnim pregledom bo zdravnik poiskal morebitne znake KLL in druge zdravstvene težave, zlasti povečane bezgavke, kakršne koli ugotovitve, ki bi lahko nakazovale povečano vranico v trebuhu, in druga področja, ki bi lahko bila prizadeta.

Preiskave krvi in laboratorijske vaje

Popolna krvna slika ali CBC meri različne celice v krvi, kot so rdeče krvne celice, bele krvne celice in trombociti. Če imamo več kot 10.000 limfocitov / mm3 (na kubični milimeter) krvi, to nakazuje na CLL, vendar so za to zagotovo potrebni tudi drugi testi.

Če vaša krvna slika kaže na CLL, vas bodo morda napotili k hematologu na dodatno testiranje, da potrdite diagnozo in določite rizično skupino CLL.

CLL običajno diagnosticirajo s preiskavami krvi, namesto s preiskavami kostnega mozga, ker se rakave celice zlahka najdejo v krvi.

Pretočna citometrija uporablja stroj, ki išče določene označevalce v ali v celicah, ki pomagajo določiti, katere vrste celic so. Pretočna citometrija se lahko opravi z vzorci krvi, vzorci iz kostnega mozga ali drugimi tekočinami.

Za diagnozo KLL običajno ni potrebna biopsija kostnega mozga, vendar se to opravi v določenih primerih, na primer pred začetkom zdravljenja CLL, ali kadar je pri napredovanju bolezni ali nekaterih drugih primerih prišlo do večje spremembe.

Za odkrivanje težav z jetri ali ledvicami, ki bi lahko pomagale usmeriti zdravniško ekipo k enemu ali drugemu zdravljenju, lahko opravite tudi druge preiskave krvi. Morda boste testirali koncentracijo imunoglobulina v krvi (protitelesa), da ugotovite, ali imate dovolj protiteles za boj proti okužbam, zlasti če so pogoste okužbe del vaše zgodovine. Kljub temu lahko opravite tudi druge preiskave krvi kot del poskusa določitve značilnosti tveganja za vašo KLL.

Genetsko in molekularno testiranje

Vsaka naša celica ima običajno 46 kromosomov, od vsakega od staršev 23, ki vsebujejo veliko genov. Vsak kromosom ima svojo številko in poimenovani so geni znotraj vsakega kromosoma. Za CLL so pomembni številni različni kromosomi in geni, vključno s kromosomi 13, 11 ali 17 in geni, kot sta p53 in IGHV.

Včasih imajo celice CLL spremembe kromosoma zaradi manjkajočega ali izbrisanega dela kromosoma. Delecije v delih kromosomov 13, 11 ali 17 so povezane s CLL. Izbris dela kromosoma 17 je povezan s slabimi obeti. Druge, manj pogoste spremembe kromosomov vključujejo dodatno kopijo kromosoma 12 (trisomija 12) ali translokacijo ali zamenjavo DNA med kromosomoma 11 in 14, kar je označeno kot t (11; 14).

Nekatere študije preučujejo kromosomske spremembe, druge pa spremembe posebnih genov. Nekateri testi, ki iščejo kromosomske spremembe, zahtevajo, da se rakave celice začnejo deliti v laboratoriju, zato lahko celoten postopek traja kar nekaj časa, preden dobite rezultate.

Testiranje fluorescentne hibridizacije in situ (FISH) je odlično za CLL, ker se z njim lahko preučujejo kromosomi in DNA celic CLL, ne da bi morali rasti celice v laboratoriju, in lahko prinese rezultate hitreje kot citogenetika.

Dodatni markerji, pomembni za CLL, vključujejo status mutacije IGHV in P53:

Imunoglobulini so protitelesa, ki pomagajo telesu v boju proti okužbam, sestavljeni pa so iz lahkih in težkih verig. Ali je gen za variabilno regijo težke verige imunoglobulina (IGHV ali IgVH) mutiran ali ne, je lahko pomembna podrobnost pri načrtovanju, katera zdravljenja bodo verjetno vredna vašega časa.
Pri vodenju odločitev o zdravljenju so pomembne tudi nepravilnosti v genu TP53, ki velja za supresor tumorja. Na primer, pri ljudeh z mutacijami p53 je verjetno manj verjetno, da bi se dobro odrezali pri kemoimunoterapiji na osnovi fludarabina (npr. FCR, o kateri bomo govorili spodaj) kot pri novem zdravilu. Mutacija P53 pogosto gre skupaj z delecijo v kromosomu 17 (17p delecija).

Te informacije iz genetskega in molekularnega testiranja so lahko koristne za določanje človekovega pogleda, vendar jih je treba preučiti skupaj z drugimi dejavniki pri skupnem odločanju, ki vodi k zdravljenju.

Uprizoritev se nanaša na obseg napredovanja CLL ali na količino CLL celic v telesu in vpliv tega bremena. Pri CLL se uporablja stopnjevanje (npr. Sistema Rai in Binet), vendar je rezultat pri osebi s CLL odvisen od drugih informacij, kot so rezultati laboratorijskih testov in slikovni testi.

Zdravljenje

Izbrano zdravljenje bo odvisno od številnih dejavnikov in stopnje KLL.

Pazi in počakaj

V zgodnjih fazah CLL velja za najboljšo možnost obdobje brez zdravljenja, ki se nanaša na budno čakanje ali pazi in čakaj. Do 40% ljudi, ki jih sprva vodi ura in čakanje, v življenju ne bo prejelo nobene terapije proti CLL.

Budno čakanje ni sinonim za predhodno zdravljenje in ne poslabša izidov; do zdaj ni bilo dokazano, da zdravljenje, preden oseba izpolni uveljavljena merila za zdravljenje, vodi do daljših remisij ali boljših rezultatov.

Namesto tega se krvna slika opravi dokaj redno in zdravljenje se začne, če se pojavijo ustavni simptomi (zvišana telesna temperatura, nočno znojenje, utrujenost, izguba teže več kot 10 odstotkov telesne mase), progresivna utrujenost, progresivna odpoved kostnega mozga (z nizko vrednostjo rdečih krvnih celic ali število trombocitov), pojavijo se boleče povečane bezgavke, znatno povečana jetra in / ali vranica ali zelo visoko število belih krvnih celic.

Kemoimunoterapija

Izbrana skupina bolnikov (mladi, sposobni, z mutiranim IGHV, brez del (17p) / TP53 ali del (11q)) tradicionalno ocenjuje, da ima največ koristi od določenega poteka zdravljenja s fludarabinom, ciklofosfamidom in rituksimabom, kombinacija, znana kot FCR, ki pri mnogih bolnikih doseže trajne remisije.

V ustreznih scenarijih se med možnostmi z monoklonskimi protitelesi (kot sta rituksimab ali obinutuzumab) vedno bolj upošteva uporaba novih učinkovin, kot sta ibrutinib ali venetoklaks (namesto kemoterapije).

Novi agenti in kombinacije

Najučinkovitejše začetno zdravljenje za starejše odrasle (starejše od 65 let) s KLL še ni dokončno določeno. Pri šibkejših starejših odraslih se pogosto obravnava samo ibrutinib, kadar ni drugih zdravstvenih stanj, ki bi preprečevala ali povzročala pomisleke njegovo uporabo.

Odobrene možnosti zdaj vključujejo nova sredstva, kot so ibrutinib in nove kombinacije učinkovin z monoklonskimi protitelesi, usmerjenimi proti CD20. Tako ibrutinib kot venetoclax se lahko uporabljata v kombinaciji z monoklonskimi protitelesi, usmerjenimi proti CD20.

Učinkovitost in varnost samega ibrutiniba sta bili ugotovljeni pri predhodno nezdravljenih bolnikih, starih 65 let ali več s CLL, podatki pa podpirajo neprekinjeno uporabo ibrutiniba brez napredovanja ali toksičnosti. Vloga dodatka monoklonskega protitelesa (ki cilja na marker CD20 na celicah CLL) k ibrutinibu še naprej raziskuje.

Beseda iz zelo dobrega

Uvedba novih ciljnih terapij, ki zavirajo pomembne poti v procesu bolezni CLL, je spremenila kraj zdravljenja bolezni. Novejša zdravila vključujejo ibrutinib, idelalisib in venetoclax, ta zdravila pa so poročala o odličnih rezultatih, tudi pri bolnikih z visoko tvegano boleznijo, kot je delecija 17p ali delecija TP53.

Vprašanja preostale bolezni, pridobljene odpornosti in pomanjkanja lepega, dolgega odziva pri bolnikih z visoko tvegano boleznijo ostajajo zaskrbljujoča. Poleg tega je kljub temu precejšnjemu napredku veliko neznanega glede izbire najboljšega zdravljenja in zaporedja terapij za različne skupine ljudi. Skratka, v zadnjih letih je bil dosežen izjemen napredek, vendar je še vedno mogoče izboljšati.