Že obstoječe stanje - kaj je to in zakaj je velika stvar

V bistvu je že obstoječe stanje zdravstveno stanje, ki ga imate, preden se prijavite za zdravstveno zavarovanje. Že obstoječi pogoji so bili ovira za pridobitev pokritosti na trgu posameznega zdravstvenega zavarovanja v večini držav, vendar je zakon o dostopni oskrbi (ACA) to spremenil.

Zakaj že obstoječi pogojiVčasih je bilovelika ponudba

Pred ACA so zavarovalnice v večini držav uporabljale zdravstveno zavarovanje za določitev prosilčeve premije in upravičenosti do kritja. Zavarovalnice bi vam lahko preprosto zavrnile prodajo posamezne police zdravstvenega zavarovanja na trgu, če bi imeli že obstoječe stanje. V drugih primerih bi zavarovalnica naložila izključitev že obstoječega pogoja, kar pomeni, da je bila v polici navedena kakršna koli škoda, povezana z vaše obstoječe stanje ne bi bilo zajeto.

V nekaterih primerih bi se zavarovalnica morda strinjala s kritjem vašega že obstoječega stanja, vendar bi vam za to kritje zaračunala veliko višje premije, kot bi vam zaračunali enako kritje brez že obstoječega stanja. Ta pristop je sčasoma pridobil naklonjenost zavarovalnic, preprosto zato, ker je bil administrativno lažji kot izključitev že obstoječih pogojev.

Že obstoječe stanje, kot je povišan krvni tlak, izključeno iz zdravstvenega zavarovanja, je bil večji posel kot samo plačilo lastnih tablet za visok krvni tlak. Izključitev obstoječega pogoja bi lahko iz kritja izključila več kot le eno samo obstoječe stanje. Lahko bi izključil vse druge pogoje, ki so se razvili kot posledica vašega že obstoječega stanja.

Če je bilo na primer vaše predhodno izključeno stanje visok krvni tlak in ste zaradi visokega krvnega tlaka imeli možgansko kap, vam lahko zdravstvena zavarovalnica zavrne plačilo zdravljenja kapi. Reklo bi, ker je bila možganska kap neposredna posledica izključenega visokega krvnega tlaka, tudi kap je bila izključena iz pokritosti.

Izključitve že obstoječih pogojev so ljudem s še tako preprostimi že obstoječimi pogoji otežile zdravstveno zavarovanje za primerne premije. Pogosto sploh niso mogli dobiti pokritosti. Če bi lahko dobili pokritost, je bilo to zelo drago in / ali izključilo njihove obstoječe pogoje.

Leta 1996 je HIPAA, zakon o prenosljivosti in odgovornosti zdravstvenega zavarovanja, omejeval, kdaj smejo zdravstvene zavarovalnice izključiti že obstoječe pogoje in kako dolgo bi lahko v nekaterih primerih trajalo že obstoječe obdobje izključitve. Vendar je zaščita HIPAA veljala predvsem za ljudi, ki iščejo kritje po načrtih, ki jih sponzorirajo delodajalci.

Na posameznem trgu (pokritje, ki ga kupujete sami, namesto da bi dobili službo), so bili obstoječi pogoji še vedno glavni problem prosilcev v večini držav pred letom 2014. Težko, drago ali nemogoče je bilo pridobiti zdravstveno zavarovanje, ki bi zajemajo pomembno že obstoječe stanje in kakršne koli druge potencialno povezane razmere.

Zakon o dostopni oskrbi in že obstoječi pogoji

Leta 2014 se je začela zaščita potrošnikov po Zakonu o dostopni oskrbi. Zdaj po Zakonu o dostopni oskrbi zdravstvene zavarovalnice v Združenih državah Amerike ne morejo upoštevati vaše zdravstvene zgodovine, ko zaprosite za celovito zdravstveno zavarovanje. Ne morejo izključiti obstoječega stanja iz pokritosti in vam tudi ne morejo zaračunati več, ker imate že obstoječe stanje.

To je ljudem z že obstoječimi pogoji precej olajšalo nakup individualnega zdravstvenega zavarovanja, zamenjavo službe, upokojitev, preden so upravičeni do Medicare, ali samostojni stavki kot podjetniki. Ljudem ni več treba skrbeti, da je ena diagnoza oddaljena od tega, da bi bili neznosni.

Zdravstveno zavarovanje, ki se prodaja na borzah zdravstvenega zavarovanja, ustanovljenem z Zakonom o dostopni oskrbi, je zajamčeno vprašanje, kar pomeni, da vam zdravstvena zavarovalnica ne more zavrniti prodaje zdravstvenega zavarovanja, če zanj zaprosite v letnem odprtem vpisnem obdobju oz. posebno vpisno obdobje, ki ga sproži kvalifikacijski dogodek. Enako velja tudi za posamezno večje zdravstveno zavarovanje, ki se prodaja zunaj borze, ki mora biti tudi skladno z ACA (in ki sledi enakemu odprtemu vpisnemu redu in posebnim pravilom vpisa).

Kdaj je odprt vpis na borze zdravstvenega zavarovanja?

Načrti, ki niso skladni z ACA, ne bi smeli zajemati že obstoječih pogojev

Načrti zdravstvenega zavarovanja, ki jih ACA ne ureja, ne bi smeli zajemati že obstoječih pogojev. Še naprej lahko zavrnejo prosilce na podlagi zdravstvene anamneze, izključijo že obstoječe bolezni ali zaračunavajo višje stopnje glede na zdravstveno anamnezo prosilcev.

Ti načrti vključujejo kratkoročno zdravstveno zavarovanje, dodatke za nezgode, kritje s fiksno odškodnino, police za kritične bolezni in druge podobne vrste zavarovanja.

Trumpova administracija je razširila dostop do kratkoročnih načrtov, vendar so te politike na splošno še vedno realna možnost le za zdrave prosilce brez pomembnih že obstoječih pogojev.

Trumpova administracija je prav tako dokončala predpise za razširitev dostopa do zdravstvenih načrtov združenj (AHP), čeprav je sodnik leta 2019 blokiral izvajanje in se na zadevo vloži pritožba. Če Trumpova administracija prevlada v pritožbi in AHP lahko začne tržiti izključno lastniki in mala podjetja v skladu z novimi pravili, bodo ti načrti verjetno všeč zdravim vpisnikom (ker bo pokritost ponavadi skromnejša od načrtov, ponujenih na posameznih trgih in trgih majhnih skupin). Toda AHP bodo morali pokriti že obstoječe pogoje, kolikor načrt zajema pogoje. Prosilcev ne bodo mogli zavrniti zaradi zdravstvene anamneze ali jim zaračunati več na podlagi že obstoječih pogojev.

Omeniti velja tudi, da če se včlanite v Medicare in se prijavite za načrt Medigap po izteku prvotnega vpisnega obdobja za Medicare, lahko zavarovalnice v večini držav upoštevajo vaše obstoječe pogoje pri odločanju, ali sprejmejo prijavo in kakšno stopnjo za zaračunavanje (pri tem obstajajo posebne izjeme za vpisno obdobje, vendar Medigap nima letnega vstopnega obdobja kot drugi zasebni načrti Medicare).

In tudi če se prijavite za svoj načrt Medigap med prvim vpisnim rokom - kadar vaše premije in upravičenost do kritja ne morejo temeljiti na vaši zdravstveni zgodovini, lahko zavarovalnica Medigap še vedno izključi vaše obstoječe pogoje za največ šest mesecev, če pred vpisom v načrt Medigap niso imeli ustreznega kritja (upoštevajte, da nekatere države omejujejo ali prepovedujejo to čakalno dobo že obstoječega stanja, nekatere zavarovalnice pa se odločijo, da ga ne bodo uvedle).

Poleg tega ni nobene zvezne zahteve, da morajo biti načrti Medigap zagotovljeni za ljudi, mlajše od 65 let in upravičene do Medicare zaradi invalidnosti. Nekatere države od zavarovalnic Medigap zahtevajo, da tem prijavljenim ponudijo kritje z zajamčeno izdajo, vendar so premije pogosto bistveno višje od premij, ki veljajo za osebe, stare 65 let ali več.

Če bo ACA razveljavljen ali razveljavljen, bodo obstoječi pogoji spet postali problem?

V celotnem letu 2017 so republikanci v kongresu delali za razveljavitev ACA. Končno so bili neuspešni (razveljavljena je bila le kazen posameznega mandata, ki je začela veljati leta 2019 v skladu z Zakonom o davčnih rezah in zaposlovanju).

Toda ameriški zakon o zdravstvenem varstvu (AHCA) je leta 2017 sprejel predstavniški dom, čeprav v senatu ni uspel. Prvotna različica AHCA bi ohranila že obstoječe zaščite pred pogoji, vendar je MacArthurjev amandma spremenil predlog zakona, da bi državam omogočila odpoved nekaterih zaščit potrošnikov ACA, predvsem pa bi države lahko zavarovalnicam dovolile zaračunavanje višjih premij v posamezni trg, ko je imel vlagatelj že obstoječe stanje in 12 mesecev pred vpisom v novi načrt ni vzdrževal neprekinjenega kritja.

MacArthurjev amandma v AHCA bi državam prav tako omogočil, da spremenijo opredelitev bistvenih koristi za zdravje, zato bi lahko prodali bolj skope načrte. To bi posredno vplivalo na ljudi z že obstoječimi razmerami, saj načrti, ki vključujejo kritje za njihove pogoje, morda ne bi bili na voljo ali bi bili predragi.

Različice senata zakonodaje, ki so bile uvedene leta 2017, so različno pristopile k vprašanju že obstoječih pogojev.Na splošno je bila govorna točka, da bodo ljudje s predhodno obstoječimi stanji zaščiteni, v resnici pa morda ne. Skupna tema je bila ideja, da bi državam omogočili večjo prožnost pri spreminjanju opredelitve bistvenih koristi za zdravje ali blokirali odobritev financiranja ACA državam in jim omogočili, da razvijejo lastne rešitve.

Republikanski zakonodajalci so na kratko preučili možnost ponovne razveljavitve ACA v letu 2018, vendar z njo niso nadaljevali, parlament pa je po volitvah leta 2018 prešel na demokratično večino, možnost za razveljavitev ACA pa je za zdaj odvzela mizo. [Od leta 2020 si nekateri demokrati prizadevajo za razširitev pokritosti z enim plačnikom; tehnično bi to lahko šteli za razveljavitev ACA, vendar ne bi ponastavili pravil na standarde pred ACA v smislu že obstoječih pogojev.]

Toda predsednik Trump in vodilni republikanski zakonodajalci še naprej izražajo željo po razveljavitvi sporazuma ACA in so že večkrat navedli, da še vedno delajo na podrobnostih nadomestnega načrta. Zakonodajni pristop k razveljavitvi zakona ACA bi se zgodil le, če bi republikanci ponovno pridobiti nadzor nad hišo in ohraniti nadzor nad senatom in belo hišo. Obstaja pa tudi zaskrbljenost, da bi tožba Kalifornija proti Teksasu (prej znana kot Teksas proti Azarju) lahko povzročila razveljavitev ACA, kar bi končalo zakonsko zaščito ljudi z že obstoječimi pogoji. Večina pravnih strokovnjakov se strinja da je argument napet, vendar se je Trumpova administracija odločila, da ACA ne bo branila pred tem pravnim napadom, obrambo pa bo prepustila generalnim odvetnikom iz držav, ki jih vodi Demokratična republika. se začne jeseni 2020, sodba pa se pričakuje leta 2021.

Med kritikami glede morebitne odprave že obstoječih zaščitnih ukrepov je senator Cory Gardner (R, Colorado) uvedel Zakon o zaščiti obstoječih pogojev iz leta 2020. Zakonodaja je precej kratka in preprosta: Navaja, da posamezne in skupinske zdravstvene zavarovalnice ne bi smel uvajati izključitev že obstoječih stanj, uporabljati zdravstvenega zavarovanja za določanje premij ali "kako drugače izključevati ugodnosti, določiti omejitev ali zvišati stroškov na podlagi kakršnega koli že obstoječega stanja ali zdravstvenega stanja."

Čeprav to zveni kot jasna zaščita pred obstoječimi pogoji, je treba razumeti, da samo po sebi ne bi bilo posebej koristno, če bi bilo treba razveljaviti ACA (in da bi bilo jasno, da bi bila takšna zakonodaja potrebna le, če bi ACA je bilo treba razveljaviti, saj ACA že vključuje vse tiste obstoječe zaščite pred stanjem). Da bi resnično zaščitili ljudi z že obstoječimi boleznimi, morajo zdravstveni načrti zajemati bistvene zdravstvene koristi, na voljo morajo biti subvencije premij, da se omogoči dostopnost, premije se ne smejo spreminjati glede na zdravstveno zgodovino, že obstoječe razmere biti popolnoma zajeti kot katero koli drugo zdravstveno stanje, pokritost pa mora biti zagotovljena. Gardnerjev zakon ne obravnava bistvenih zdravstvenih koristi ali subvencij, da bi pokritost postala dostopna. Posledično ne bi resnično zaščitil ljudi s predhodno obstoječimi razmerami, če bi razveljavili ACA.

Odprava obstoječih zaščitnih pogojev je za večino ljudi anatema, saj je ta zaščita ponavadi ena izmed najbolj priljubljenih določb ACA. Toda to je tudi dejavnik, ki je povzročil povečanje premij na posameznem trgu, nekateri Američani pa bi radi videli manj trdno zaščito za ljudi s predhodno obstoječimi razmerami v trgovini za nižje skupne premije.

Zaenkrat pa vse zaščite potrošnikov ACA ostajajo v celoti v veljavi, dokler potrošniki kupujejo na trgu, ki ustreza ACA (na borzi ali zunaj borze). Odprti vpis se v večini zveznih držav začne vsako leto 1. novembra in konča 15. decembra istega leta, z veljavnostjo 1. januarja. To je vaša priložnost za nakup pokritosti posameznega trga in vaša zdravstvena zgodovina ne bo vplivala na vašo upravičenost ali svojo premijo.

Če vaš delodajalec ponuja zdravstveno zavarovanje, bo imel letno odprto vpisno obdobje, ko se lahko prijavite ali spremenite kritje. V skladu s pravili HIPAA zaposlenih zaradi njihove zgodovine zdravja ni mogoče zavrniti. Po pravilih ACA čakalnih dob za obstoječe pogoje ni mogoče uporabiti za pokritost zaposlenega, tudi če niso imeli pokritja pred vpisom v načrt delodajalca (upoštevajte, da imajo lahko novi zaposleni čakalno dobo do treh mesecev. preden so upravičeni do kritja, vendar ko so enkrat vključeni v zdravstveni načrt, ne more izključiti njihovih že obstoječih pogojev).

Posebna vpisna obdobja so tudi priložnost za pridobitev kritja za že obstoječe pogoje v okviru posameznih tržnih načrtov ali načrtov, ki jih sponzorira delodajalec. Večina kvalifikacijskih dogodkov, ki sprožijo posebno vpisno obdobje, je za obe vrsti kritja enakih, vendar obstaja nekaj razlik.