Presenetljive stvari, ki jih zdravstveno zavarovanje ne krije

Morda se ne zavedate, da teh pogostih stvari zdravstveno zavarovanje ne krije. Ugotovitev, da morate plačati velik zdravstveni račun, za katerega ste mislili, da ga bo plačalo vaše zdravstveno zavarovanje, je lahko grdo presenečenje. Tukaj je treba biti pozoren.

Kršijo zakon

Različne slike / UIG / GettyImages

Vaše zdravstveno zavarovanje morda ne bo plačalo zdravstvenih stroškov, ki ste jih nabrali, če ste storili kaj nezakonitega. Če je vaša zdravstvena zavarovalna polica takšna, je izključena z nezakonitim dejanjem, to pomeni, da ne boste pokrili stroškov zdravstvenega varstva, ki jih povzroči vaše sodelovanje v nezakonitem dejanju.

Pripravite račun za nujno sobo za 2000 dolarjev, ko ste se opekli na žaru na družinskem pikniku? Verjetno je pokrit.

Ko ste se ujeli v ogenju, kokain napolnite s 200.000 dolarji od kritične enote za opekline? Če je v vaši polici zdravstvenega zavarovanja izključena nezakonita dejanja, boste prejeli ta račun.

Nekatere države omejujejo izključitve nezakonitih dejanj, številne pa zavarovalnicam prepovedujejo izvajanje izključitev kritja na podlagi tega, da je zavarovanec pod vplivom mamil in / ali alkohola. Pri zavarovalnici v vaši državi lahko preverite, ali zavarovalnice lahko zavrnejo pokritost v situacijah, ki vključujejo nezakonita dejanja.

Izključitve nezakonitih dejanj na splošno veljajo za trditve, ki so nenamerno posledica nezakonitega dejanja (na primer vožnja v pijanem stanju). Toda medicinska marihuana je primer situacije, v kateri recept zaradi zagate zaradi zakonitosti ni zajet. Medicinska marihuana je od leta 2020 v večjem delu ZDA zakonita, vendar je po zvezni zakonodaji tehnično še vedno nezakonita. Torej ga ne krije zdravstveno zavarovanje, tudi če vam ga predpiše zdravnik in je zakonito v vaši državi.

Potovanja Cepljenja

Imate posnetke pred eksotičnimi tujimi počitnicami? Vaše zdravstveno zavarovanje morda ne bo plačalo cepljenja za potovanja. Medtem ko vsi načrti zdravstvenega zavarovanja, ki niso stari, zajemajo cepiva, ki so rutinsko priporočena za preventivno oskrbo v ZDA, cepiva proti tropskim boleznim, ki v življenju ne predstavljajo težav, verjetno niso zajeta v vašem načrtu zdravstvenega zavarovanja.

Potrebujete posnetek tetanusa, ker ste si rezali roke na vrtu na dvorišču? Račun verjetno krije vaše zdravstveno zavarovanje.

Potrebujete cepivo proti rumeni mrzlici, da se lahko spustite po reki Amazonki? Bodite pripravljeni plačati sami.

Predhodna dovoljenja ne zagotavljajo plačila s strani zdravstvenega zavarovanja

Morsa Images / Getty Images

Ali menite, da pridobitev predhodnega dovoljenja zdravstvene zavarovalnice za drago magnetno resonanco, CT ali postopek pomeni, da se je zavarovalnica strinjala s plačilom računa? Pomisli še enkrat.

Številne zdravstvene zavarovalnice zahtevajo predhodno odobritev pred dragim testom ali postopkom. Toda odobrena predhodna odobritev ni isto kot odobrena terjatev. Tu je primer klavzule o predhodni odobritvi podjetja Cigna:

"Predhodno dovoljenje ni zagotovilo, da so storitve zajete. Predhodno dovoljenje je ugotovitev zdravstvene potrebe in ni zagotovilo za plačilo škod. Na povračilo zahtevka lahko vplivajo različni dejavniki, vključno z upravičenostjo, statusom udeležencev in ugodnostmi na čas opravljene storitve. "

Vse zavarovalnice imajo v povzetku ugodnosti in kritja na splošno podoben jezik. V večini primerov bo za vaše predhodno pooblaščeno storitev krilo vaše zdravstveno zavarovanje, čeprav boste morali plačati vse delitve stroškov, ki jih zahtevajo pogoji vašega načrta. Pomembno pa je razumeti, da predhodno dovoljenje ni zagotovilo za kritje in da bo zahtevek še vedno zavrnjen, potem ko bo predložen zavarovalnici.

Nepravilen status bolnišničnega sprejema: stanje opazovanja v primerjavi s stacionarnim stanjem

Vaše zdravstveno zavarovanje morda ne bo plačalo bivanja v bolnišnici, če ste bili sprejeti kot stacionar, vendar vaša zavarovalnica meni, da bi morali biti v statusu opazovanja.

Ko vas sprejmejo v bolnišnico, vam dodelijo status: Stacionar ali Opazovanje.

Opazovalni bolniki so tehnično ambulantno, čeprav ostanejo čez noč ali celo dlje v bolniški sobi, tako kot bolniki. Če zdravnik pričakuje, da boste v bolnišnici vsaj dve ponoči, bo vaše bivanje veljalo za stacionarno. Vendar ne boste vedeli, kateri status ste bili dodeljeni, razen če vprašate.

Vaš status sprejema je zelo pomemben za vašo denarnico. Če vaša zavarovalnica ali Medicare ugotovi, da bi morali biti v stanju opazovanja, ko ste bili dejansko sprejeti v bolniški status, lahko zavarovalnica zavrne plačilo bolnišničnega računa.

Na drugi strani, če ste v bolnišnici v stanju opazovanja, ste morda odgovorni za večji delež računa, kot bi bili v bolnišnici. To je še posebej pomembno za bolnike Medicare, saj ima bolnišnična oskrba v bolnišnici (zajeta v delu A Medicare) eno franšizo, ki pokriva do 60 dni v bolnišnici, medtem ko ima ambulantna oskrba (zajeta v delu B Medicare) 20-odstotno sozavarovanje brez zgornje meje. na lastne stroške.

Po drugi strani pa bo Medicare, če boste morali po odhodu iz bolnišnice ostati v usposobljeni negovalni ustanovi, to pokril le, če ste v bolnišnici preživeli vsaj tri dni pred premestitvijo v kvalificirano negovalno ustanovo. Čas, preživet v bolnišnici v času opazovanja, ne šteje v bolniške dni, potrebne za aktiviranje pokritosti Medicare za kvalificirano negovalno ustanovo.

Preberite več o stanju opazovanja, kako delujejo smernice za opazovanje in zakaj stane več.

Nega na domu za ostarele

Mislite, da bo vaše zdravstveno zavarovanje ali Medicare plačevalo oskrbo v domu za ostarele, ko ne boste mogli skrbeti zase? Pomisli še enkrat.

Niti Medicare niti zasebne zdravstvene zavarovalnice ne plačujejo dolgotrajne oskrbe. Dom za ostarele, oskrbovanci ali zdravstveno oskrbo na domu boste morali plačati sami, če nimate zavarovanja za dolgotrajno oskrbo ali izpolnjujete pogoje za kritje Medicaid (večina stanovalcev domov za ostarele izpolnjuje pogoje za Medicaid, ki plača skrbniško skrbništvo, ko oseba izčrpa skoraj vse svoje premoženje).

To ne pomeni, da Medicare in zdravstvene zavarovalnice ne bodo nikoli plačale bivanja v domu za ostarele. Dejansko lahko Medicare plača kratkoročne kvalificirane rehabilitacijske storitve v domu za ostarele (ob predpostavki, da ste vsaj tri dni preživeli v bolnišnici kot bolnišnica, preden ste bili premeščeni v usposobljeni negovalni objekt). Toda dolgoročne skrbniške storitve ne bodo plačale.

Ključ tukaj jezakajpotrebujete dom za ostarele. Če je cilj oskrbe v domovih za ostarele rehabilitacija, z drugimi besedami, če poskušate obnoviti veščine, ki jih imate razumno verjetno, si lahko zdravstvena zavarovalnica kratek čas plača dom za ostarele. Na primer, morda vam bo dovoljeno bivanje v domovih za ostarele po izčrpavajoči možganski kapi, medtem ko se intenzivno ukvarjate s fizično, delovno in govorno terapijo, da se boste lažje naučili vstati iz sedečega položaja, se nahraniti in si umiti zobe.

Če je cilj bivanja v domovih za ostarele izključno skrbništvo (tj. Pomoč pri vsakodnevnih dejavnostih, ne pa prizadevanje za povrnitev izgubljenih veščin in vrnitev v svoj dom), potem bivanje v domu za ostarele ni pokrito z zdravstvenim zavarovanjem.

Obstajata dve pomembni izjemi. Medicaid, državni vladni program zavarovanja za osebe z nizkimi dohodki, zajema dolgotrajno oskrbo v domovih za ostarele z nizkimi dohodki brez sredstev, ki bi jih lahko sami plačali. Številni programi hospic ponujajo tudi možnost za domove za ostarele ali bolnišnična oskrba v hospic centru. Ker pa so storitve hospic namenjene smrtno bolnim ljudem s pričakovano življenjsko dobo manj kot šest mesecev, te ugodnosti verjetno ne boste potrebovali prav dolgo, če boste do nje upravičeni.

Zakon o cenovno dostopni oskrbi je vseboval določbo z naslovom CLASS Act (program pomoči in podpore skupnosti), ki bi ljudem omogočil, da se vključijo v javni program, ki bi zagotovil ugodnosti za kritje nekaterih stroškov dolgotrajne oskrbe. Vendar pa je zvezna vlada do jeseni 2011, leto in pol po sprejetju ACA, odpravila zakon CLASS zaradi zaskrbljenosti, da ne bo imela dolgoročne finančne sposobnosti.

Zaenkrat imajo ljudje v bistvu tri možnosti za kritje dolgotrajne oskrbe: lahko porabijo vse svoje premoženje, takrat se bodo verjetno kvalificirali za kritje Medicaid ali pa lahko kupijo zasebno politiko dolgotrajne oskrbe ali za kritje potencialnih računov za dolgotrajno oskrbo se lahko zanesejo na osebna sredstva. Zanašanje na zdravstveno zavarovanje (razen Medicaida) pa ne bo delovalo.