Kaj je pljučni granulom?

Pljučni granulomi so pogosti po vsem svetu in jih je težko diagnosticirati. Pljučni granulomi so namesto posebne bolezni področja lokaliziranega vnetja v pljučih, ki jih lahko povzročijo številni pogoji. Te segajo od okužb, avtoimunskih bolezni, izpostavljenosti okolju in še več.

Pljučni granulomi, ki jih pogosto odkrijejo kot "naključno" ugotovitev na rentgenskem slikanju ali računalniški tomografiji (CT), morda ne povzročajo simptomov. Včasih so lahko povezani z dihalnimi simptomi (kot je kašelj) ali simptomi, povezani z osnovnim stanjem, ki je odgovorno za granulom ali granulome. Diagnoza običajno zahteva kombinacijo natančne anamneze, slikovnih testov, laboratorijskih preiskav in pogosto biopsije. Zdravljenje bo odvisno od osnovnega vzroka.

Pljučni granulomi se lahko imenujejo tudi "granulomatozna pljučna bolezen".

Osnove / opredelitev

Pljučni granulomi so pogosto prvič opaženi kot pljučni vozel ali več pljučnih vozlov na rentgenskem slikanju prsnega koša ali na CT-ju prsnega koša. Ker včasih na posnetku posnemajo pljučni rak, ob odkritju pogosto povzročijo precejšnjo tesnobo.

Granulomi pljuč so lokalizirana (žariščna) območja vnetja v pljučih. Obstaja lahko en sam granulom ali več granulomov, razpršenih po pljučih.

Granulom pljuč je lokalizirana zbirka vnetnih celic.

Skupno med granulomi je, da se pojavijo kot "običajen" telesni proces, v katerem telo skuša v pljučih vsebovati nekaj tujega. Z drugimi besedami, granulom je v bistvu območje mikroskopske karantene v pljučih. Tuj material je lahko mikroorganizem (na primer glive ali bakterije), koščki smukec ali kovine ali izdelki, povezani z avtoimunsko reakcijo v telesu.

Pod mikroskopom je granulom sestavljen iz vnetnih celic, imenovanih aktivirani makrofagi (epitelioidni histiociti). Najdejo se lahko tudi druge celice, kot so limfociti in Langerhanove velikanske celice.

Granulomi so lahko prisotni samo v pljučih, odvisno od vzroka pa se lahko pojavijo tudi na drugih delih telesa, na primer na koži in bezgavkah.

Simptomi pljučnega granuloma

Znaki in simptomi pljučnih granulomov se lahko gibljejo od nobenih simptomov do razširjenih simptomov, povezanih z osnovnim vzrokom za nastanek granuloma ali granulomov.

Brez simptomov (asimptomatsko)

Številne pljučne granulome odkrijemo "po naključju", ko CT opravimo iz drugega razloga ali med pregledom pljučnega raka. Ko se to zgodi, je včasih težko vedeti, ali je granulom povezan z razlogom za testiranje ali zgolj naključno ugotovitvijo (nekaj, kar v medicini imenujejo "rdeči sled").

Simptomi, povezani z granulomom v pljučih

Številni granulomi ne povzročajo dihalnih simptomov. Izjeme pa se lahko pojavijo, če ležijo granulomi v bližini velikih pljučnih poti ali če je prisotnih veliko granulomov. Poleg tega je lahko granulomatozna pljučna bolezen povezana z drugimi pljučnimi boleznimi (kot je intersticijska pljučnica), ki povzročajo simptome.

Če so prisotni, lahko simptomi vključujejo kašelj, sopenje, težko dihanje ali ponavljajoče se okužbe dihal.

Simptomi, povezani z osnovnim vzrokom

Ko so simptomi prisotni, so pogosto povezani z osnovnim vzrokom za nastanek granuloma.

Na primer:

• Tuberkuloza lahko privede do simptomov, kot so vročina, nočno znojenje, kronični kašelj in nenamerna izguba teže.
• Glivične okužbe, zlasti pri večji izpostavljenosti, lahko povzročijo simptome, podobne gripi.
• Sarkoidoza lahko povzroči simptome, kot so vročina, bolečine v sklepih in rdečkaste nežne grudice na spodnjem delu nog (nodosumski eritem).
• Pri avtoimunskih stanjih, kot je revmatoidni artritis, so lahko prisotne artritične spremembe.
• Simptomi vaskulitisa so zelo različni, lahko pa vključujejo zvišano telesno temperaturo, nočno znojenje, glavobole, izpuščaje, nevrološke simptome in še veliko več.

Ko razmišljamo o osnovnih vzrokih za nastanek granuloma, je pomembno, da se ljudje pogovorijo s svojim zdravnikomkajsimptomi, ki jih doživljajo, vključno z nejasnimi simptomi, kot je utrujenost.

Vzroki

Ugotovitev, da imate pljučni granulom, je lahko zastrašujoča in veliko ljudi skrbi, da bi lahko nenormalno mesto na rentgenskem slikanju ali CT prsih bilo rak. Na srečo je večina pljučnih granulomov benignih (ne rakavih). Čeprav je možnih vzrokov veliko, so glivične okužbe in tuberkuloza na splošno najpogostejši.

Granulom je dejansko posledica odziva telesa na storilca. Ta vnetni odziv se pojavi, ko telo skuša "zazidati" tujo snov, pa naj gre za nalezljiv organizem, materiale, kot je smukec ali nekatere kovine, ki se znajdejo v pljučih, ali imunski kompleksi, povezani z avtoimunskimi stanji. Kot tak granulom sam po sebi ni "nenormalen", ampak je znak, da se v pljučih dogaja kaj drugega.

Granulome lahko opišemo kot "nekrotizirajoče granulome", kar pomeni, da znotraj granuloma obstaja območje nekroze (celične smrti) ali nekrotiziranje. Nekrotizirajoči granulomi so pogostejši pri osnovnih okužbah.

Možne vzroke za granulom ali granulome lahko razdelimo na nekaj glavnih kategorij.

Okužbe

Okužbe so najpogostejši vzrok za granulome in vključujejo:

Tuberkuloza: Po vsem svetu je tuberkuloza najpogostejši vzrok za pljučne granulome, čeprav se v ZDA v zadnjem času pojavnost povečuje.

Netuberkulozne mikobakterije: mikobakterijske okužbe, kot soMycobacterium aviumzapletena inMycobacterium kansasiiso pomemben vzrok.

Glive: Obstaja več kot 140 vrst glivičnih okužb, ki lahko povzročijo pljučne granulome, najpogostejši pa so:

• Kriptokokoza, ki jo najdemo v tleh, pomešanih s ptičjimi iztrebki, zlasti golobi
• Kokcidiomikoza (vročina San Joaquin Valley), pogosta na jugozahodu in zahodu ZDA
• Histoplazmoza, najpogostejša v dolinah reke Mississippi in na karibskih otokih
• Blastomikoza, najpogostejša v dolinah reke Ohio in Mississippi, na jugovzhodu ZDA in okoli Velikih jezer
• Aspergiloza, pogosto povezana z astmo ali alergijsko bronhopulmonalno aspergilozo
• Drugi, kot so zigomikoza (mukormikoza), Absidia, Rhizopus in Cunninghamelia

Paraziti: Parazitske okužbe kot vzrok so v ZDA manj pogoste, vendar se lahko še vedno pojavijo.

• Dilofilariaza (pasji srčni črv): najpogostejša v vzhodnih ZDA in Teksasu se pojavi, ko ljudi pičijo komarji, ki prenašajo mikrofilarije okuženih psov.
• Ascariasis (okrogli črvi): Po ocenah je približno 1 milijarda ljudi okuženih z Ascaris po vsem svetu (več kot 12% celotne populacije). Najpogostejša je v tropskih in subtropskih regijah sveta, vendar jo lahko najdemo na jugovzhodu ZDA , zlasti podeželskih območjih.
• Ehinokokoki (Echinococcus granulosus,Echinococcus multiocularis,Echinococcus vogeli): V ZDA se trakulja redko širi v stiku z onesnaženo hrano ali vodo.
• Toksoplazmoza

Bakterijske: Bakterijske okužbe (razen tistih, povezanih z aspiracijo) so manj pogosti vzroki.

• Aspiracijska pljučnica
• Bruceloza
• Nokardija
• Drugi, vključno s sifilisom, gobavostjo (Hansenova bolezen), tularemijo in boleznijo mačjih prask

Vnetni granulomi

Vnetni granulomi so pogosto povezani z osnovnimi simptomi, povezanimi z boleznijo.

Sarkoidoza: Sarkoidoza je vnetna bolezen, ki lahko prizadene številne predele telesa in se pogosto začne z otekanjem žlez, spremembami kože, utrujenostjo ter bolečinami in otekanjem sklepov.

Nekrotizirajoča sarkoidna granulomatoza: Število bolnikov, ki ga mnogi obravnavajo kot ločeno od sarkoidnega, je lahko napačno diagnosticirano kot tuberkuloza.

Bronhocentrična granulomatoza: To je vnetno stanje, ki vključuje bronhiole in naj bi bilo odziv na nekakšno poškodbo pljuč.

Vnetna črevesna bolezen: Pri vnetni črevesni bolezni (kot sta Crohnova bolezen in ulcerozni kolitis) se lahko pojavijo granulomi ne le v prebavilih, temveč tudi v drugih predelih telesa, kot so pljuča. V eni študiji je imelo 21 do 36% ljudi dokaze o teh granulomih zunaj prebavil.

Številna zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje vnetne črevesne bolezni, so bila povezana tudi z razvojem pljučnih granulomov (glejte spodaj).

Izpostavljenost okolja

Obstaja več različnih izpostavljenosti okolja, ki lahko povzročijo pljučne granulome.

Preobčutljivostni pnevmonitis: Preobčutljivostni pnevmonitis ali vnetje pljuč zaradi alergijske reakcije se lahko pojavi pri številnih različnih izpostavljenostih. Nekatere med njimi vključujejo glive (na primer Penicillium in Aspergillus), ptičje beljakovine in kemikalije, kot so nekatera barvila.

Pljuča vroče kadi: Pljuča vroče kadi se lahko pojavijo pri ljudeh, ki uporabljajo masažne kadi, in so posledicaMycobacterium aviumzapleteno.

Berilioza: Izpostavljenost beriliju (običajno na delovnem mestu) lahko povzroči beriliozo.

Druge izpostavljenosti kovinskemu prahu: Številne izpostavljenosti kovinskemu prahu lahko povzročijo simptome, podobne beriliozi. Nekateri med njimi vključujejo aluminij, titan, cirkonij, kobalt in silicijev dioksid.

Zdaj se misli, da je silicijev dioksid dejansko sprožilec zgoraj omenjene nekrotizirajoče sarkoidne granulomatoze.

Grankulomatoza smukec ("pljuča zlorabe drog"): Grankulomi smukec (hidratiran magnezijev silikat) so najpogosteje povezani z uporabo prepovedanih drog. To se vidi predvsem pri injiciranju zdrobljenih tablet (torej smukca), kot so opiati, barbiturati in metilfenidat.

Redko lahko vdihavanje kozmetičnega smukca (smukec v izdelkih za osebno nego) povzroči granulome smukec, čeprav so poročali o manj kot 10 primerih.

Zdravila: Neželeni učinki številnih različnih zdravil so povezani z razvojem pljučnih granulomov. To je lahko zmedeno, saj se nekatera od teh zdravil uporabljajo za zdravljenje zdravstvenih stanj, povezanih s pljučnimi granulomi. Nekateri med njimi vključujejo:

• Metotreksat
• Interferon
• Cepivo BCG (Bacillus Calmette-Guerin)
• Remicade (infliksimab)
• Enbrel (etanercept)
• Rapamune (sirolimus)
• Arava (leflunomid)
• Lialda, Apriso, Pentasa, Asacol (mesalamin)
• Cimzia (certolizumab)
• Humira (adalimumab)
• Entyvio (vedolizumab)
• Imuran, Azasan (azatioprin)

Avtoimunske bolezni / žilne bolezni kolagena

Granulomi pljuč se lahko pojavijo v številnih različnih avtoimunskih stanjih.

Revmatoidni artritis: Pljučni granulomi (nekrotizirajoči granulomi) so pri ljudeh z revmatoidnim artritisom razmeroma pogosti in se lahko pojavijo v pljučih in pod kožo (podkožno). Lahko se pojavijo v povezavi z osnovno boleznijo ali kot neželeni učinek na zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje bolezni.

Sjogrenova bolezen: Številne pljučne bolezni, vključno s pljučnimi granulomi, so povezane s Sjogrenovo boleznijo.

Vaskulitis: Vaskulitis je izraz, ki se nanaša na kronično vnetje krvnih žil in se lahko pojavi v krvnih žilah kjer koli v telesu. Najpogostejša mesta pa so pljuča in ledvice. Vrste vaskulitisa, povezanih z granulomi, vključujejo:

• Granulomatoza s poliangiitisom (prej imenovana Wegenerjeva granulomatoza): Ta bolezen je najpogostejša pri ljudeh med 40. in 60. letom starosti.
• Ezosinofilna granulomatoza s poligangitisom (prej imenovan Churg-Straussov sindrom)

Imunska pomanjkljivost

Imunska pomanjkljivost je lahko povezana z granulomi pri odraslih ali otrocih.

Granulomatozno-limfocitna intersticijska pljučna bolezen: Granulomi se lahko pojavijo v povezavi s pogosto spremenljivo imunsko pomanjkljivostjo pri odraslih ali otrocih in menijo, da so ti sindromi premalo diagnosticirani. Pogoj je razmeroma pogost in najpogosteje diagnosticiran pri ljudeh, starih 20 ali 30 let.

Povezano z rakom

Granulomi so običajno povezani z benignimi stanji, včasih pa jih lahko opazimo tudi pri raku:

• Limfomatoidna granulomatoza: Ljudje z levkemijo ali limfomom imajo lahko razpršene pljučne granulome.
• Sarkoidni granulomatozi: To se včasih opazi tudi pri raku.

Drugi pogoji

Druga stanja, pri katerih se lahko pojavijo pljučni granulomi, vključujejo histiocitozo pljučnih Langerhansovih celic / eozinofilno granulomatozo (PLCH). To je občasno stanje, ki je običajno opaženo pri mlajših odraslih, ki kadijo. Vzrok ni znan.

Diagnoza

Zaradi številnih možnih vzrokov je diagnosticiranje pljučnih granulomov lahko zahtevno. Poleg natančne anamneze in fizičnega pregleda so potrebni laboratorijski testi, slikovni testi (kot je CT prsnega koša), testi pljučne funkcije in najpogosteje biopsija pljuč.

Zgodovina in fizični izpit

Diagnoza granuloma se začne s skrbno anamnezo simptomov, vključno s tistimi, ki se zdijo nepovezani s pljuči. Ko so simptomi prisotni, je pomembno opozoriti, ali se ti pojavijo pred kratkim (akutni) ali že nekaj časa (kronični). Kjer živi oseba, je lahko v pomoč pri zožitvi možnih glivičnih vzrokov, zgodovina potovanj pa lahko poveča verjetnost tuberkuloze. Pri delu je treba opozoriti tudi na izpostavljenost (na primer beriliju).

Pri ljudeh z imunsko pomanjkljivostjo lahko opazimo anamnezo ponavljajočih se okužb (kot je sinusitis). Ker so sindromi imunske pomanjkljivosti kot vzrok za ponavljajoče se okužbe pri odraslih in otrocih premalo diagnosticirani, zato je pomembno, da zdravnika obvestite, ali ste imeli ponavljajoče se okužbe sinusov ali drugih dihal.

Slikovne študije

Granulom ali granulomi pljuč so pogosto prvič opaženi "po naključju", kadar se iz drugega razloga opravi rentgensko slikanje prsnega koša ali CT prsnega koša. Avisoka ločljivostCT prsnega koša je zelo pomemben korak pri diagnozi in oceni pljučnega granuloma, saj jih usedline kalcija v granulomih pogosto naredijo vidne. Za ljudi, ki imajo CT z nižjo ločljivostjo, na primer tiste za presejanje pljučnega raka, je treba opraviti pregled z visoko ločljivostjo. V nekaterih primerih je lahko v pomoč MRI prsnega koša.

Pregled PET se pogosto opravi, če obstaja skrb zaradi raka, vaskulitisa in vnetnih bolezni, čeprav je stopnja lažno pozitivnih rezultatov (skeniranje, ki je sumljivo na raka, vendar ni rak) velika.

Pomembno je omeniti, da se pri ljudeh s sladkorno boleznijo majhni pljučni granulomi na PET pogosto napačno diagnosticirajo kot pljučni rak.

Pregledi PET so lahko v pomoč pri diagnozi, toda pri ljudeh s sladkorno boleznijo se pljučni granulomi včasih napačno diagnosticirajo kot rak.

Pri ocenjevanju možnih pljučnih granulomov radiologi preučujejo številne značilnosti, ki lahko pomagajo zožiti potencialne vzroke. Nekateri med njimi vključujejo:

• Lokacija: Različni pogoji so ponavadi povezani z granulomi v različnih predelih pljuč. Nekateri vzroki za granulome so verjetnejši, če jih najdemo v zgornjem ali desnem srednjem režnju, medtem ko so drugi povezani z granulomi, razpršenimi po pljučih. Radiologi lahko pomagajo tudi pri zožitvi vzrokov, tako da ugotovijo, ali se zdi, da granulomi ležijo v bližini večjih krvnih žil ali limfnih žil v pljučih.
• Nekroza: Če ima granulom področja nekroze (odmiranja tkiva), je verjetneje, da gre za okužbo ali nekaj drugih vzrokov.
• Formacija: Granulom lahko opišemo kot "dobro oblikovan" (pogosto ga opazimo pri sarkoidih) ali "ohlapen" ali slabo oblikovan (pogostejši pri preobčutljivostnem pnevmonitisu).

Laboratorijski testi

Številni laboratorijski testi lahko pomagajo ugotoviti vzroke pljučnih granulomov.

CBC: Včasih je lahko v pomoč popolna krvna slika (CBC). Na primer, pri parazitskih okužbah ali alergijski bronhopulmonalni aspergilozi lahko opazimo povečano število belih krvnih celic, imenovanih eozinofili (eozinofilija).

Serologija: Diagnosticiranje glivičnih okužb kot vzroka pljučnih granulomov poteka predvsem s pomočjo seroloških testov (krvnih preiskav) in ne s testi, ki izolirajo glive (čeprav so glive vidne na mikroskopskem diapozitivu po biopsiji).

Testiranje na tuberkulozo: Testiranje na tuberkulozo je pomembno za vse, ki imajo pljučni granulom neznanega vzroka, ne glede na to, ali so potovali ali ne. Lahko se opravi kožni test ali krvni test, pa tudi kulture.

Testiranje na netuberkulozne mikobakterije: lahko razmislimo o kulturi in / ali PCR za atipične mikobakterije.

Imunoglobulini: IgE in IgE v serumu se lahko povečata, če je Aspergillus odgovoren za granulom.

Postopki

Bronhoskopija se pogosto izvaja kot način za vizualizacijo dihalnih poti in včasih za izvajanje nadaljnjih testov, kot so bronhoalveolarni izpiranje ali endobronhialni ultrazvok / biopsija. Pri bronhoskopiji se skozi usta vstavi fleksibilna cev (po sedaciji) in napelje do velikih pljučnih poti.

Endobronhialni ultrazvok: ultrazvočna sonda je lahko pritrjena na bronhoskop, da lahko zdravniki vizualizirajo regije v pljučih blizu dihalnih poti. S posebnimi orodji lahko naredimo biopsijo (transbronhialna biopsija) za granulome, ki se nahajajo v bližini dihalnih poti.

Bronhoalveolarno izpiranje: Bronhoalveolarno izpiranje je postopek, opravljen med bronhoskopijo, in naj bi bil zelo občutljiva metoda za odkrivanje preobčutljivostnega pnevmonitisa kot vzroka za granulome. Med postopkom se skozi bronhoskop v pljuča injicira sterilna fiziološka raztopina izsesal. Pridobljeni vzorec vsebuje celice spodnjih dihalnih poti, ki jih je nato mogoče pregledati pod mikroskopom.

Biopsija

Zelo pogosto je za določitev ali potrditev natančnega vzroka pljučnega granuloma potreben vzorec biopsije.

Vzorec biopsije pljuč je mogoče dobiti na več načinov:

• Aspiracijska biopsija s fino iglo: Biopsijo z fino iglo lahko naredimo tako, da vstavimo dolgo in tanko iglo skozi prsno steno v granulom. To se naredi pod vodstvom ultrazvoka ali CT. Aspiriramo majhen vzorec, ki ga lahko nato ocenimo pod mikroskopom.
• Endobronhialna biopsija (transbronhialna biopsija): Ko se opravi bronhoskopija, se lahko med endobronhialnim ultrazvokom (transbronhialna biopsija) opravi biopsija. S sarkoidozo je transbrohialna biopsija v kombinaciji s pregledom PET v veliki meri nadomestila bolj invaziven postopek, imenovan mediastinoskopija (veliko bolj invaziven postopek) za postavitev diagnoze.
• Kirurška biopsija pljuč: V nekaterih primerih tanka igla ali transbronhialna biopsija ne zagotavljata dovolj velikega vzorca, da bi ugotovili vzrok za nastanek granuloma, zato je potreben postopek za pridobitev večjega vzorca. Kirurško biopsijo lahko naredimo na dva načina. Video-asistirana torakoskopska operacija (VATS) je postopek, podoben laparoskopiji v trebuhu. Na prsih se naredi nekaj majhnih zarezov, vzorec pljučnega tkiva pa se odstrani s pomočjo posebnih instrumentov. Redkeje je za pridobitev vzorca ali odstranjevanje granuloma potrebna torakotomija (odprta operacija pljuč).

Vrednotenje vzorca biopsije vključuje ogled celic pod mikroskopom, pa tudi posebnih madežev, kot je madež Grocott methenamine silver (GMS) za glive, madež Ziehl-Neelson za mikobakterije in drugi.

Pod mikroskopom se lahko vizualizirajo nekatere glive. Pri aspiraciji lahko vidimo material, kot je rastlinska snov.Če opazimo nekrozo, to kaže, da nekateri vzroki povzročajo več kot drugi (na primer okužba). Opazimo lahko tudi druge snovi, kot je smukec.

Drugo testiranje

Lahko se opravijo tudi drugi testi, odvisno od suma na osnovni vzrok za granulom. Če je prisotnih več granulomov ali če so skupaj z granulomom prisotne tudi druge pljučne bolezni, bo verjetno priporočljivo tudi testiranje pljučne funkcije.

Zdravljenje

Zdravljenje pljučnih granulomov je odvisno od osnovnega vzroka. Na splošno večine granulomov ni treba kirurško odstraniti. Izjeme se lahko pojavijo, če granulom ali granulomi povzročajo simptome ali če je diagnoza negotova.

Nekatera možna zdravljenja vključujejo:

• Številne glivične okužbe (na primer histoplazmoza) ne potrebujejo zdravljenja, saj se je telo že borilo proti okužbi.
• Zdravljenje tuberkuloze je odvisno od številnih dejavnikov, med drugim tudi od tega, ali je sev odporen na več zdravil. Zdravljenje je pogosto dolgotrajno in lahko vključuje kombinacijo zdravil.
• Pri preobčutljivem pnevmonitisu in izpostavljenosti kovinam ali vročim kadi je odprava izpostavljenosti ključnega pomena.
• Kadar so granulomi povezani z avtoimunskim stanjem, je zdravljenje osnovnega stanja ključnega pomena.

Beseda iz zelo dobrega

Pljučni granulomi so pogosti (in pogostnost se bo verjetno povečala s širšo uporabo presejanja pljučnega raka), a ker obstaja veliko možnih vzrokov, lahko traja nekaj časa za diagnozo. To lahko hkrati frustrira in vznemirja tesnobo.

Ne glede na potencialni vzrok je pomembno, da ste sami zagovornik svojega zdravstva in postavite veliko vprašanj. Včasih je pametno pridobiti drugo mnenje; tako glede kakršnih koli simptomov, ki jih imate, kot tudi ugotovitev na pregledu, vendar drugo mnenje o poročilu o patologiji, če ste imeli tudi biopsijo. Branje diapozitivov granulomov z biopsijo je zapleteno in morda bo potreben patolog, ki je specializiran za branje teh diapozitivov.