Empagliflozin za diabetično odpoved ledvic

Ko gre za zdravljenje diabetične ledvične bolezni in zmanjšanje tveganja za odpoved ledvic (ki zahteva dializo ali presaditev ledvice), ne slišimo vsak dan o zdravilih, ki upravičujejo izraze, kot so"Sveti gral", "menjalnik iger", "velik preboj,"in tako naprej. No, morda smo res v enem tistih redkih trenutkov v medicini, ko je zdravilo pokazalo dovolj obetavne rezultate, ki upravičujejo te oznake.

Vzrok za navdušenje: zdravilo za nadzor diabetesa, imenovano Jardiance (empagliflozin). Da bi razumeli potencialno vlogo empagliflozina pri preprečevanju odpovedi ledvic, je nujno vedeti malo ozadja.

Zakaj je diabetes tako škodljiv za ledvice

Sladkorna bolezen je največji razlog za ledvične bolezni in odpoved ledvic v večini razvitega sveta. Njegova razširjenost še naprej narašča, posledice pa še naprej predstavljajo nočno moro za javno zdravje. To je tiha bolezen, ki jo je vse enostavno prezreti, dokler se pri bolniku ne začnejo pojavljati zapleti.

Ledvice niso edini organi, ki jih je ta bolezen uničila. Ker sladkorna bolezen poškoduje krvne žile, je vsak organ pošteno. Glede na velikost krvnih žil se bolezen krvnih žil, ki jo povzroča diabetes, tradicionalno deli namikrožilne(npr. diabetična retinopatija v očeh, bolezen ledvic itd.) inmakrovaskularnozapleti (npr. koronarna srčna bolezen, ki vodi do povečanega tveganja za srčni napad, cerebrovaskularne bolezni v možganskih žilah, ki povečujejo tveganje za možgansko kap itd.).

Glede na zgoraj je razumljivo, da je svet pozoren vsakič, ko pride do preboja na področju upravljanja diabetesa. Zdravniki in bolniki pričakujejo dobre novice s prizadetim dihom. Ali bo novo zdravilo zmanjšalo tveganje za smrt zaradi diabetesa? Kaj pa srčni napadi ali kapi? Ali pa bo potencialno zmanjšalo tveganje za diabetično odpoved ledvic?

Ali pa bo, kot se pogosto zgodi, frustrirajoča situacija, ko izboljšana kontrola diabetesa ne pomeni boljših kliničnih rezultatov za bolnike? V resnici obstajajo študije, ki poročajo o večjem tveganju smrti ali bolezni z nekaterimi zdravili za diabetes. Zaradi te navidezne dihotomije FDA zdaj zahteva, da vsi proizvajalci oralnih diabetikov dokažejo, da njihova nova zdravila ne bodo poslabšala tveganja za bolezni srca in ožilja.

Ali lahko zdravila izboljšajo sladkorno bolezen in s tem povezano ledvično bolezen?

V zadnjem desetletju so se pojavile nekatere povsem nove kategorije zdravil, odobrenih za nadzor diabetesa. Nekaj ​​primerov:

• Agonisti GLP-1 povečajo sproščanje insulina v trebušni slinavki.
• Zaviralci DPP-4 podaljšajo delovanje GLP-1 in zato posredno vodijo do enakega delovanja kot zgoraj.
• Zaviralci SGLT-2 preprečujejo reabsorpcijo glukoze (sladkorja) v ledvicah. Ta zdravila so v središču razprave v tem članku.

Kako zaviralci SGLT-2 vplivajo na ledvice?

SGLT pomeni kotransporter natrijeve glukoze. Poenostavljeno povedano, gre za beljakovino, ki sodeluje pri prevozu dveh vrst snovi znotraj ledvic, iz urina v kri. Eden od teh je natrij, drugi pa glukoza, ki v bistvu "prevleče" pri prevozu natrija. Številka "2" se nanaša na določeno vrsto beljakovin, ki jih najdemo v drenažnem sistemu ledvic, delu, ki se imenuje "proksimalni tubul". (Obstaja tudi SGLT-1, vendar je ta odgovoren le za majhen del tega prevoza).

To ozadje v molekularni biologiji je koristno za razumevanje, zakaj se endokrinološko in nefrološko vesolje širi nad novimi zaviralci SGLT-2.

Zdaj, ko poznamo vlogo SGLT-2, je morda nekoliko lažje razumeti, kaj bi se zgodilo, če bi "blokirali" delovanje te beljakovine. Ledvica ne bi mogla več absorbirati že filtrirane glukoze v urin (kar običajno počne), zato v bistvulula, da sladkor / glukoza odideta vse do stranišča. Kar pomeni manj obdržane glukoze v krvi in ​​morda boljši nadzor diabetesa.

Empagliflozin je zaviralec SGLT-2, ki ga je odobrila FDA za zdravljenje diabetesa tipa 2. Medtem ko nekatera novejša zdravila za sladkorno bolezen spremlja gladko trženje, ki poveličuje njihove koristi, številna preskušanja niso pokazala zmanjšanega tveganja za težke klinične izide (na primer izboljšanje srčnega infarkta ali možganske kapi) s temi novimi zdravili v primerjavi s tradicionalnimi zdravili za nadzor diabetesa. Če pa novo zdravilo dejansko močno obljublja zmanjšanje srčnega napada, kapi ali odpovedi ledvic, bo za spremembo gotovo v središču pozornosti.

Tradicionalno zdravljenje diabetične ledvične bolezni

Žal v zadnjih dveh desetletjih nismo dosegli nobenega večjega koraka pri izboljšanju zdravljenja bolnikov z diabetično ledvično boleznijo. Trenutni standard zdravljenja v osnovi temelji na splošnih posegih, kot je nadzor krvnega tlaka ali zmanjšanje izgube beljakovin v urinu (z uporabo zdravil, imenovanih zaviralci ACE, ali zaviralci angiotenzinskih receptorjev). Te posege bi lahko povezali z drugimi cilji, kot so povečanje ravni alkalij v krvi, dober nadzor diabetesa in zmanjšanje ravni sečne kisline. Vendar v mnogih primerih ti posegi morda ne bodo dovolj, da bi bistveno spremenili možnosti, da bolnik razvije ledvično odpoved.

Je Empagliflozin lahko čudežno zdravilo za diabetično nefropatijo?

Obstajajo razlogi za domnevo, da bi empagliflozin lahko razbil frustrirajočo "terapevtsko vztrajnost" v zadnjih 20 letih. Empagliflozin se je prvič pojavil na prizorišču upravljanja diabetesa konec leta 2015, ko so rezultati tako imenovanega preskušanja EMPA-REG pokazali, da je pomembno vplival na zmanjšanje srčno-žilne smrti, nefatalnih srčnih napadov in kapi. Rezultati so bili kasneje objavljeni vNew England Journal of Medicine.

Študija sama je bila obsežno preskušanje, v katerem je sodelovalo več kot 7000 bolnikov s sladkorno boleznijo v 42 državah v več centrih. Pomembno je omeniti, da je bilo več kot 80 odstotkov udeležencev že na običajnem zdravljenju diabetične ledvične bolezni (več kot 80 odstotkov je bilo zaviralcev ACE ali zaviralcev angiotenzinskih receptorjev). Skoraj vsi bolniki so imeli visoko tveganje za bolezni srca in ožilja. Obseg sojenja je bil eden od dejavnikov, ki je njegovim sklepom dodal verodostojnost.

Glede na te osupljive rezultate je bila izvedena nadaljnja analiza učinkov empagliflozina na hitrost razvoja in poslabšanje ledvične bolezni. To je privedlo do drugega članka, objavljenega junija 2016, ki se je osredotočil na to, kaj zdravilo naredi ledvicam. Natančneje, analiza je proučevala poslabšanje delovanja ledvic (pri bolnikih, ki niso prejemali zdravila). To smo naredili z merjenjem poslabšanja ravni kreatinina ali izgube beljakovin v urinu. Končni rezultati kažejo, da bi lahko pri bolnikih z diabetično ledvično boleznijo, pri katerih obstaja veliko tveganje za bolezni srca in ožilja in ki jemljejo empagliflozin (dodan k "standardni negi"), ledvično delovanje bistveno počasneje upadalo kot pri tistih, ki tega ne počnejo. Bolniki, ki so jemali to zdravilo, so imeli tudi boljši nadzor krvnega sladkorja, pa tudi nižji krvni tlak, obseg pasu, težo in raven sečne kisline.

Neželeni učinki in vprašanja brez odgovora

Vsakič, ko zdravilo imenujemo menjalnik iger, je običajno dobro odstopiti in nanj pogledati z zdravo dozo znanstvenega dvoma in še vedno obstajajo vprašanja o učinkovitosti empagliflozina. Tu je nekaj vprašanj, na katera je trenutno še treba zanesljivo odgovoriti:

• Ali je v empagliflozinu res nekaj edinstvenega? Ali bi imeli enake koristi od drugih zdravil, ki spadajo v isti razred zdravil (npr. Kanagliflozin, dapagliflozin)?
• Ali so domnevne koristi dejansko posledica nižjega krvnega tlaka ali teže, opažene pri bolnikih, ki so jemali empagliflozin?
• Bi lahko boljši nadzor krvnega sladkorja razložil superiornost empagliflozina?

Zgornja vprašanja vzbujajo spekter pretiranega obljubljanja in hype. Kaj pa, če bi lahko z obstoječimi zdravili in prilagoditvami življenjskega sloga streljali za boljši nadzor krvnega sladkorja / krvnega tlaka(pomislite na nekaj podobnega kot metformin + lizinopril + prehrana / vadba)? Bi nam to prineslo enak pok, morda za precej nižje stroške? Ta in več vprašanj bodo predmet raziskav v prihodnjih letih.

Na koncu ne pozabite na škodljive učinke empagliflozina, o katerih so poročali v preskušanju, med katerimi so bili:

• Genitalne okužbe
• Urosepsis
• Medtem ko preskušanje empagliflozina o tem ni poročalo, je FDA nedavno objavila opozorilo o nevarnosti poškodbe ledvic zaradi uporabe njegovih "bratrancev" (kanagliflozin, dapagliflozin).

Sporočilo Take-Home

1. Rezultati teh dveh preskušanj o učinkih empagliflozina na tveganje za bolezni srca, ožilja in ledvic so nedvomno impresivni, vendar jih bo verjetno treba preveriti v prihodnosti.
2. Študije kažejo, da empagliflozin lahko zmanjša tveganje za srčni infarkt, kapi in smrt, če ga dodamo standardnemu zdravljenju diabetesa pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, ki so izpostavljeni visokemu tveganju za bolezni srca in ožilja.
3. Empagliflozin lahko upočasni pogosto neizogibno upadanje delovanja ledvic, ki ga opazimo pri visoko tveganih diabetikih. Še vedno ne vemo popolnoma, ali je to posledica zaščitnega učinka na ledvice nad in nad nadzorom glikemije (krvnega sladkorja).
4. Če bodo rezultati dokazani v nadaljnjih preskušanjih, bomo morda prvič morda premaknili pretekle splošne posege, ki se trenutno uporabljajo za zdravljenje diabetične ledvične bolezni (kot sta krvni tlak in nadzor sladkorja). To bi lahko pacientom dejansko ponudilo nekaj, kar lahko realno zmanjša možnost, da bi končali na dializi.