Fistulotomija je kirurški postopek za zdravljenje fistule, ki se pojavi, ko dva organa ali trakta tvorita nenormalno povezavo. Fistulotomija se najpogosteje uporablja za zdravljenje nezapletenih perianalnih fistul (tistih, ki se pojavijo v anusu in okoli njega).
Ti se običajno pojavijo, ko se absces razvije v perianalnih tkivih in se ob rasti prebije skozi stene sosednjih struktur. Fistulotomija lahko pomaga odpreti in izprazniti žep, da se tkiva lahko zacelijo in zaprejo nenormalni prehod.
Kaj je fistulotomija?
Fistule se lahko razvijejo v različnih delih telesa kot posledica okužbe, poškodbe, operacije ali hudega vnetja. Fistulotomija je ena izmed več tehnik, s katerimi jih lahko zdravimo, vendar je običajno rezervirana za primere, ki vključujejo anus ali rektum.
Natančneje, fistulotomija se primarno uporablja za zdravljenje preprostih fistul - to je tistih, ki se nahajajo nizko (v bližini analnih sfinkterjev) in imajo eno odprtino med sosednjima strukturama.
Fistulotomijo lahko opravimo v zdravniški ordinaciji, zlasti kadar so fistule majhne in plitve. Večje fistule bo morda treba zdraviti v operacijski sobi bolnišnice v splošni anesteziji.
Te operacije ne smemo zamenjevati s fistulektomijo, pri kateri slednja vključuje resekcijo (odstranitev) fistule in okoliškega tkiva obeh prizadetih organov.
Kontraindikacije
Fistulotomija je kontraindicirana za zdravljenje zapletenih fistul.
Sem spadajo tisti, ki ležijo nad analnim sfinkterjem (kjer je več mišic), imajo več odprtin ali so posledica lokalnega obsevanja ali vnetne črevesne bolezni (KVČB). Spredaj ležeče (sprednje) fistule pri ženskah, tipično, ki vključujejo vaginalna tkiva, se prav tako štejejo za zapletene.
Ker so ranljiva tkiva vključena v tovrstne fistule, obstaja veliko tveganje za ponovitev in fekalno inkontinenco (nezmožnost nadzora nad gibanjem črevesja).
Iz istih razlogov se fistulotomiji izogibamo pri ljudeh s ponavljajočimi se fistulami ali tistih z že obstoječo fekalno inkontinenco.
Glede na pregled leta 2020 vAnali koloproktologije,stopnja ponovitve zapletene fistule po fistulotomiji znaša 21%, tveganje za fekalno inkontinenco (od blage do hude) pa 82%.
Potencialna tveganja
Kot pri vseh kirurških posegih tudi pri fistulotomiji obstaja nevarnost poškodb in zapletov. Nekateri od njih se lahko pojavijo takoj po posegu, drugi pa se lahko razvijejo v nekaj tednih ali mesecih.
Zgodnji zapleti fistulotomije vključujejo:
- Močna krvavitev ali izcedek iz mesta fistulotomije
- Težave z uriniranjem
- Nastanek strdka znotraj obstoječega hemoroida
- Fekalna impakcija
Zamujeni zapleti se pojavijo manj pogosto, lahko pa vključujejo:
- Ponovitev fistule
- Fekalna inkontinenca
- Analna stenoza (zožitev anusa, otežuje odvajanje blata)
- Zapoznelo celjenje ran (rana, ki po 12 tednih ostane nezaceljena)
Namen kirurgije
Cilj fistulotomije je odvajanje gnoja in tekočin iz fistuliranih tkiv, kar jim omogoča, da se zacelijo, medtem ko zapirajo nenormalno odprtino med trakti. Namen kirurgije je čim bolj zmanjšati poškodbe (ali prerez) analnega sfinktra, da se ohrani delovanje sfinktra.
Fistulotomijo lahko uporabimo v več kot 50% primerov fistule. Ob ustrezni uporabi lahko operacija nudi stopnjo ozdravitve blizu 100%, kaže analiza iz leta 2018 vMednarodni kirurški časopis.
Odločitev za zdravljenje
Fistulotomija je na splošno prvi postopek za površinske fistule, ki se nahajajo med notranjim in zunanjim analnim sfinkterjem. Tovrstne fistule je običajno mogoče hitro in učinkovito zdraviti v pisarni.
Velike fistule, ki so zrasle v globlje tkivo, je mogoče zdraviti v operacijski sobi, vendar lahko razmislimo o drugih možnostih. To je zato, ker bo morda potreben dodaten postopek, imenovan sfinkteroplastika, za obnovo sfinktra po fistulotomiji. Gre za tehnično zapleteno operacijo, ki je številni kirurški centri ne ponujajo.
Namesto tega so lahko prednostni drugi postopni postopki, kot je seton (tehnika, ki se uporablja za ustvarjanje začasnega drenažnega kanala), čemur sledi operacija zapiranja odprtine (z elektrokauterjem, lasersko operacijo ali biološkimi lepili).
Fistule nikoli ne smejo ostati nezdravljene, saj se ne bodo zacelile same. Nezdravljene fistule lahko privedejo do dolgoročnih ali potencialno smrtno nevarnih zapletov, kot sta sepsa in analni rak.
Merila za izbor
Da bi ugotovil, ali je fistulotomija primerna, bo zdravnik opravil digitalni rektalni pregled s prstom v rokavi, da oceni velikost in lokacijo fistule. Če ga opravi gastroenterolog, je digitalni pregled morda vse, kar je potrebno za postavitev začetne diagnoze.
Nato bi se naročili drugi testi, da bi natančno določili položaj in pot fistule, vključno z:
- Rentgen z barijevim kontrastom: med tem testom raztopino barija pogoltnemo ali damo kot klistir, ki pomaga ugotoviti morebitne nenormalnosti na rentgenskem slikanju.
- Slikanje z magnetno resonanco (MRI): Ta slikovni test uporablja močne magnetne in radijske valove za ustvarjanje zelo podrobnih slik tkiv. Pri slikanju mehkih tkiv je še bolj učinkovit rentgenski ali CT pregled.
- Endoskopski ultrazvok: To vključuje vstavitev ozkega pretvornika v anus in črevo, da se ustvarijo slike notranjih struktur z uporabo visokofrekvenčnih zvočnih valov.
- Fistulografija: V tem testu se skozi zunanjo odprtino fistule uvede kontrastni medij, da se na rentgenski sliki prikaže njena velikost in pot.
- Spodnja endoskopija: To vključuje vstavitev fleksibilnega fiberoptičnega obsega (imenovanega endoskop) v anus in črevesje za slikanje tkiv.
Ti testi lahko pomagajo usmeriti pristop k fistulotomiji in ugotoviti, ali je treba namesto tega razmisliti o drugih kirurških posegih.
Kako se pripraviti
Ko se ugotovi, da je fistulotomija primerna, se predpiše sestanek za operacijo. Manj zapletene primere lahko obravnava gastroenterolog, splošni internist, ki se je dodatno izobraževal v prebavilih.
Če vas za postopek napotijo k kirurgu, bo predviden ločen sestanek za pregled ugotovitev in razpravo o operaciji od priprave do okrevanja. Fistulotomijo lahko opravi kolorektalni kirurg, znan tudi kot proktolog, ki ima spričevalo splošne kirurgije in je opravil dodatno usposabljanje iz kirurgije debelega črevesa in danke.
Lokacija
Glede na velikost in lokacijo fistule lahko fistulotomijo opravimo v bolnišnici, kirurškem centru ali kabinetu gastroenterologa.
Kaj obleči
Ker se boste morali preobleči v bolniško obleko, oblecite nekaj oprijetega in udobnega, kar lahko enostavno odstranite in oblečete nazaj. Vse dragocenosti pustite doma, vključno z urami in nakitom. Upoštevajte, da boste morali pred operacijo odstraniti kontaktne leče, proteze, slušne aparate in piercing.
Po opravljenem postopku bo medicinska sestra priskrbela higienske vložke, ki jih boste postavili v spodnje perilo, če pride do krvavitve.
Hrana in pijača
Nehajte jesti ob polnoči zvečer pred operacijo. Do štiri ure pred posegom lahko popijete majhno količino vode, da vzamete jutranje tablete (če jih odobri kirurg). V štirih urah ne morete piti ali jesti ničesar, vključno z žvečilnimi gumi ali ledenimi koščki.
Čeprav pri fistulotomiji priprava črevesja ni potrebna, nekateri zdravniki priporočajo uporabo enega samega klistirja zjutraj, ko je postopek čiščenje črevesja od ostankov fekalij.
Zdravila
Zdravnik vam bo svetoval, da prenehate jemati nekatera zdravila, ki lahko spodbujajo krvavitev in počasno celjenje ran. Nekatere bo morda treba ustaviti en ali več dni pred postopkom, druge pa bo treba med začasno zaustaviti.
Zaskrbljujoča zdravila običajno vključujejo:
- Antikoagulanti (sredstva za redčenje krvi), kot sta Coumadin (varfarin) in Plavix (klopidogrel)
- Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), kot so aspirin, Advil (ibuprofen), Aleve (naproksen), Celebrex (celekoksib) in Mobic (meloksikam)
Zdravnik vam lahko priporoči tudi, da prenehate kaditi teden ali dva po operaciji. Kajenje povzroča zožitev krvnih žil in lahko upočasni celjenje z zmanjšanjem količine kisika, ki pride v rano.
Kaj prinesti
S seboj prinesite vozniško dovoljenje (ali drugo obliko državne listine), zavarovalno kartico in odobren način plačila, če objekt zahteva predhodno plačilo doplačila ali sozavarovanja.
S seboj boste morali pripeljati tudi nekoga, ki vas bo odpeljal domov. Tudi če ne uporabljamo splošne anestezije, boste skoraj vedno preveč grogi in neprijetni, da bi se varno vozili.
Kaj pričakovati na dan kirurgije
Ne glede na to, ali vaš poseg izvaja gastroenterolog ali kolorektalni kirurg, bo zdravnika spremljala operativna medicinska sestra in v večini primerov anesteziolog.
Pred operacijo
Ko se prijavite in podpišete potrebne obrazce za soglasje, vas bodo pospremili nazaj, da se preoblečete v bolniško obleko. Po preverjanju vitalnih znakov se vam bo v veno na roki vstavila intravenska (IV) črta za dovajanje zdravil in tekočin.
Anesteziolog se bo sestal tudi z vami, da se bo pogovoril o morebitnih alergijah na zdravila in ali ste v preteklosti že imeli neželene reakcije na anestezijo. Anesteziolog vam mora tudi svetovati, katera vrsta anestezije se uporablja in zakaj.
Med operacijo
Ko boste pripravljeni na operacijo, boste verjetno dobili bodisi splošni anestetik, ki vas bo popolnoma uspaval, bodisi obliko sedacije, imenovano nadzorovano anestezijsko varstvo (MAC), ki povzroči "spanje v mraku". To bo potisnjeno skozi vaš IV.
Če pa je fistula majhna in se nahaja blizu površine kože, je morda potreben lokalni anestetik, ki se dovaja z injekcijo, da otekne mesto. V takih primerih anesteziolog morda ne bo potreben.
Predoperativni antibiotiki bodo dostavljeni po IV liniji za lajšanje zdravljenja in preprečevanje okužb.
Glede na lokacijo in položaj fistule se lahko postavite v enega od treh položajev:
- Ležeč položaj: obrnjen navzdol na ravno mizo
- Kraskejev položaj: obrnjen navzdol na obrnjeno mizo v obliki črke V v položaju "jackknife"
- Položaj litotomije: Ležanje na hrbtu s koleni in teleti v dvignjenih stremeh v položaju 90 stopinj
Med fistulotomijo bo zdravnik naredil rez, da odpre nenormalno odprtino med obema strukturama. Analni navijalec nežno odpre anus, medtem ko se sama fistula prereže s skalpelom. Po najboljših močeh si bomo prizadevali, da bi se izognili ali omejili poškodbe analnih sfinkterjev.
Po odprtju se osnova rane kiretira (strga). Nato ostane rana odprta, da se zaceli sama. Po potrebi se lahko marsupijalizacija (pri kateri so zarezani robovi rane) uporabi za spodbujanje drenaže, zmanjšano krvavitev in boljši nadzor bolečine.
Na koncu je rana bodisi zapakirana ali prekrita z gazo in obvezana, da ostane čista.
Izvedba fistulotomije lahko traja od 30 minut do ene ure, odvisno od velikosti in lokacije fistule.
Po operaciji
Po operaciji vas odpeljejo v sobo za okrevanje in nadzirajo, dokler se popolnoma ne zbudite. Če vam je slabo, lahko dobite hrano in pijačo ter zdravila proti slabosti. Nenavadne so bolečine in nelagodje v danki takoj po fistulotomiji, tudi če je bil uporabljen lokalni anestetik.
Ko boste dovolj stabilni za hojo in preobleko, vas bo medicinska sestra domov poslala z zdravili proti bolečinam, antibiotiki, higienskimi blazinicami ali plenicami in navodili za nego ran. Prijatelj ali družinski član vas bo moral odpeljati domov in v idealnem primeru ostati čez noč, da boste spremljali zaplete.
Zelo dobro / Brianna GilmartinObnovitev
Ne glede na vrsto anestezije, ki se uporablja, se po koncu vrnitve domov sprostite do konca dneva. Prvi dan se ne kopajte in ne tuširajte. Če želite zmanjšati nelagodje, med sproščanjem ali spanjem lezite na bok, nosite ohlapna oblačila in spodnje perilo ter omejite količino hoje.
Potem pričakujte, da boste teden ali dva preživeli, kar vključuje obvladovanje ran, nadzor bolečin, spremembe prehrane in omejitev telesne aktivnosti.
Z ustrezno oskrbo se večina ljudi lahko vrne na delo in v normalno dejavnost v enem do dveh tednih po fistulotomiji.
Zdravljenje
Zdravnik vam bo dal navodila, kako pogosto morate spremeniti povoj na rani. V zgodnjih dneh boste to morda morali storiti do štirikrat na dan, tako da rano nežno spakirate s sterilno gazo, da absorbira tekočino ali kri. Po tem lahko povoj običajno spremenimo vsak dan.
Morda boste dobili lokalni antibiotik za uporabo v začetnih fazah zdravljenja, pa tudi peroralne antibiotike, ki jih morate jemati po navodilih in do konca.
Med okrevanjem se je treba izogibati napornim telesnim aktivnostim, dvigovanju težkih delov ali položajem, kot je globoko počep, ki lahko odpre rano. Pomaga tudi sedenje na mehkih blazinah ali blazini v obliki krofa (na voljo na spletu ali v mnogih lekarnah), da zmanjšate pritisk na rano.
Pomembno je omeniti, da se lahko tudi ob ustrezni negi včasih pojavijo zapleti pri operaciji fistule.
Kdaj poklicati zdravnika
Takoj pokličite svojega kirurga, če se po fistulotomiji pojavi kaj od naslednjega:
- Močna, neobvladljiva krvavitev
- Povečanje bolečine, pordelosti, otekline ali izcedka na mestu kirurškega posega
- Visoka temperatura (več kot 100,5 F) z mrzlico
- Težave ali nezmožnost uriniranja
- Zaprtje več kot tri dni
- Slabost in bruhanje
Gibanje črevesja
Ljudje so pogosto zaskrbljeni zaradi odvajanja črevesja med okrevanjem po operaciji fistule, ki je lahko ne le boleča, ampak jo je težko očistiti. Za lajšanje bolečin med odvajanjem jejte z vlakninami bogato prehrano in uporabite odvajalo ali mehčalec blata, ki vam ga je predpisal kirurg.
Po iztrebljanju lahko rano očistite tako, da jo sperete s toplo vodo, ki je brizgala iz steklenice peri. Po temeljitem izpiranju lahko območje očistite z otroškim robčkom ali kožo nežno očistite z bombažno gazo, medtem ko sedite v sedeči kopeli. (Izogibajte se dodajanju vodikovega peroksida, dišav, homeopatskih zdravil ali kakršnih koli izdelkov na osnovi alkohola, saj bi to lahko upočasnilo celjenje.)
Za čiščenje rane ne uporabljajte frotirnih brisač ali gobic. Kožo po umivanju raje pobožajte in ne drgnite. Za nežno sušenje kože lahko uporabite tudi sušilec za lase, nastavljen na najnižje nastavitve (tako temperature kot moči).
Nadzor bolečine
Bolečino lahko običajno obvladujemo z blažilcem bolečin, ki ga lahko kupimo brez recepta, kot je Tylenol (acetaminophen) in / ali z lokalnim anestetikom, kot je lidokain, pomagajo pa tudi petnajstminutne sitz kopeli.
Če so bolečine še posebej hude, vam bo zdravnik morda predpisal opioidno sredstvo proti bolečinam, kot je Vicodin (hidrokodon), vendar običajno le nekaj dni, da se izogne odvisnosti od opioidov.
Dolgotrajna nega
Nadaljnja oskrba je ključnega pomena za okrevanje in dolgoročno zdravje. V nekaterih primerih lahko vaš kirurg določi nadaljnji obisk čez dan ali dva po operaciji, če je rana velika ali je bil postopek obsežen. Če je bila fistula razmeroma zapletena, boste morda morali kirurga obiskati šele čez tri do štiri tedne.
Fistulotomija je izjemno učinkovita pri odpravljanju preprostih perianalnih fistul. Če se fistula zaceli brez zapletov, se ponavadi ne bo vrnila ali bo potrebna stalna zdravstvena oskrba.
Beseda iz zelo dobrega
Če mislite, da imate fistulo, vendar niste prepričani, je pomembno, da jo pregleda gastroenterolog. Znaki vključujejo utripajočo bolečino med sedenjem ali gibanjem črevesja, oteklino in pordelost okoli anusa ter odvajanje krvi ali gnoja, ko iztrebljate. Samo preiskava zdravnika lahko potrdi, če imate fistulo, in vas napoti na ustrezno zdravljenje.
