Kako napotnice delujejo z vašim zdravstvenim zavarovanjem

Napotitev je posebna vrsta predhodne odobritve, ki jo morajo posamezni člani zdravstvenega načrta - predvsem tisti, ki imajo načrte zdravstvene organizacije (HMO) ali točke storitve (POS) - pridobiti od izbranega zdravnika primarne zdravstvene oskrbe (PCP), preden se obrnejo na strokovnjaka ali drugega zdravnika v isti mreži.

Nekateri načrti zahtevajo, da je napotnica v pisni obliki neposredno od zdravnika, drugi pa sprejmejo telefonski klic vašega zdravnika za primarno zdravstveno oskrbo.

Če želite zagotoviti, da je glede obiska pri strokovnjaku vse v redu, morate biti proaktivni in zagotoviti, da je vaša zavarovalnica prejela napotnico.prejse dogovorite za sestanek s svojim strokovnjakom. Potem boste vedeli, da bo vaš obisk pri specialistu zajet v vašem načrtu zdravstvenega varstva.

Napotitve za načrte HMO in POS

Organizacije za zdravstveno varstvo zahtevajo, da izberete zdravnika primarne zdravstvene oskrbe. Nato je zdravnik primarne zdravstvene oskrbe odgovoren za upravljanje celotnega zdravstvenega varstva v prihodnosti. Zdravnik primarne zdravstvene oskrbe je odgovoren za dajanje priporočil glede tečajev zdravljenja, obiskov specialistov, zdravil in še več.

Zdravnik primarne zdravstvene oskrbe nudi tudi napotnice za vse druge potrebne storitve ali strokovne obiske v mreži. Te napotnice vam omogočajo, da obiščete drugega zdravnika ali strokovnjaka v mreži zdravstvenega načrta. Če zdravnika primarne zdravstvene oskrbe nimate napotnice, vaš HMO storitve verjetno ne bo kril.

Toda nekateri sodobni zdravstveni delavci so ta pravila sprostili in zdaj članom omogočajo, da obiščejo strokovnjake iz omrežja načrta, ne da bi jih napotili zdravniki za primarno zdravstveno oskrbo. Torej boste želeli preveriti posebne zahteve vašega načrta.

Ne glede na to, ali je potrebna napotitev, organizacije HMO običajno zahtevajo, da člani dobijo vso oskrbo pri ponudnikih, ki so v omrežju načrta, pri čemer je zunajmrežna oskrba zajeta le v izrednih razmerah.

HMO so v zadnjih nekaj letih postali veliko bolj pogosti na trgu posameznega zdravstvenega zavarovanja, saj si zavarovalnice prizadevajo za nadzor stroškov. Borze zdravstvenega zavarovanja v nekaterih državah nimajo več na voljo nobenih možnosti javnega zavarovanja.

Načrti servisnih točk zahtevajo tudi napotnice PCP, da se lahko obrnete na strokovnjaka. Toda za razliko od HMO bo POS na splošno pokrival nekatere stroške oskrbe zunaj omrežja, če imate napotnico od svojega PCP (pri HMO mora napotitev še vedno biti namenjena strokovnjaku, ki sodeluje v omrežja načrta).

Napotitve niso potrebne: PPO in EPO

Napotitve niso potrebne za želeno ponudniško organizacijo (PPO) ali izključno ponudniško organizacijo (EPO). UJP je zdravstveni načrt, ki ima sklenjene pogodbe s široko mrežo "najprimernejših" ponudnikov.

Svojo oskrbo ali storitev lahko izberete tudi zunaj omrežja. EPO ima tudi mrežo ponudnikov, vendar običajno ne pokriva nobene oskrbe zunaj omrežja, razen če gre za nujne primere.

V nasprotju z organizacijo za vzdrževanje zdravja vam pri uradu za varovanje zdravja ali uradu za zaščito zdravnika ni treba izbrati zdravnika primarne zdravstvene oskrbe in ne potrebujete napotnic za ogled drugih ponudnikov v mreži. Zaradi te prilagodljivosti so načrti PPO ponavadi dražji od načrtov HMO s sicer primerljivimi koristmi.

Čeprav so UJP še vedno najpogostejša vrsta programov, ki jih sponzorirajo delodajalci, na posameznem trgu niso tako pogosti kot nekoč, ker se jim zdijo zavarovalnice dražje.

Plačilo

Plačilo zavarovanja za storitve v določeni mreži se razlikuje glede na vrsto načrta.

V omrežju

Ne glede na to, ali imate HMO, EPO, POS ali PPO, boste za storitve v omrežju odgovorni za predplačila in odbitke ter sozavarovanje, če to uporablja vaš načrt.

Načrti HMO, POS in EPO imajo ponavadi nižje odbitke in doplačila v primerjavi z načrti PPO, čeprav to običajno ne velja za načrte, kupljene na posameznem trgu.

UJP, ki jih sponzorirajo delodajalci, imajo običajno večjo delitev stroškov kot druge vrste pokritosti, ki jo sponzorira delodajalec, toda če kupujete svoj zdravstveni načrt, boste morda na vašem območju našli samo HMO in EPO, ki bi lahko imeli stroške. delitev, ki je precej visoka.

Izven omrežja

Pri HMO ali EPO običajno niste zajeti za storitve zunaj omrežja, razen če gre za nujne primere.

Pri PPO ali POS običajno obstaja pokritost za oskrbo zunaj omrežja, vendar vam ponudnik lahko prosto zaračuna del, ki ga vaša zavarovalnica ne krije, ker ponudnik z vašo zavarovalnico ni podpisal pogodbe (pri POS-u boste potrebovali napotnico svojega PCP-ja, da boste imeli kakršno koli zavarovalno kritje za zdravljenje zunaj omrežja).

Če se odločite, da boste zaradi svoje oskrbe izven omrežja, boste običajno morali prvotno plačati ponudniku, nato pa ga bo UJP povrnil. Večina načrtov za varovanje zasebnosti ima višje letne odbitke in največje možne stroške za oskrbo zunaj omrežja, nekateri načrti za varovanje zasebnosti pa nimajo omejitev stroškov, ki bi jih imeli, če greste zunaj omrežja.