Preventivna nega: kaj je brezplačno in kaj ne

Hero Images / Getty Images

Zahvaljujoč Zakonu o dostopni oskrbi morajo zdravstvene zavarovalnice v ZDA kriti določeno preventivno zdravstveno oskrbo, ne da bi vam bilo treba plačati odštetje, doplačilo ali sozavarovanje. To pravilo velja za vse nedodeljene načrte.

Torej, kaj natančno šteje za preventivno oskrbo? Tukaj je seznam preventivnih storitev za odrasle, ki jih je treba, če vam jih priporoči zdravnik, zagotoviti brezplačno. Otroci imajo drugačen seznam, na voljo pa je tudi dodaten seznam v celoti zajetih preventivnih storitev za ženske. Dokler se vaš zdravstveni načrt ne uporablja (ali med vrstami kritja, ki jih zakon o dostopni oskrbi sploh ne ureja, na primer kratkoročno zdravstveno zavarovanje), bodo vse storitve s teh seznamov v celoti zajete v vašem načrt, ne glede na to, ali ste izpolnili odbitno franšizo.

Kritna preventivna oskrba vključuje:

Ukrepi za preprečevanje raka:

• V zvezi z rakom debelega črevesa in danke: za odrasle, stare od 50 do 75 let, vključno s presejalnimi kolonoskopijami, odstranjevanjem polipov, odkritih med presejalno kolonoskopijo, in anestezijskimi storitvami, potrebnimi za presejalno kolonoskopijo. Upoštevajte, da je običajno, da se bolnikom zaračuna delitev stroškov, če se odstranijo polipi, ali prihodnje kolonoskopije, potem ko so bili polipi odkriti v prejšnjem testu. In če se kolonoskopija izvaja v povezavi s kakršnimi koli simptomi , se bo prej štelo za diagnostično kot preventivno, kar pomeni, da bi veljala redna pravila o delitvi stroškov. Dobro je, da se o pokritosti s kolonoskopijo temeljito pogovorite s svojo zdravstveno zavarovalnico, da boste popolnoma razumeli, kaj je in kaj ni zajeto v smernicah za presejanje.
• V zvezi z rakom dojk:vključujoč presejalne mamografije vsake 1-2 leti za ženske, starejše od 40 let, genetsko testiranje in svetovanje BRCA za ženske z visokim tveganjem ter svetovanje o kemoprevenciji raka dojke za ženske z visokim tveganjem. Tako kot pri kolonoskopijah so mamografije pokrite z ničelno delitvijo stroškov le, če so narejene zgolj kot presejalni ukrep. Če v dojkah najdete cmok in zdravnik želi, da ga pregleda mamograf, bo veljala redna delitev stroškov v vašem zdravstvenem načrtu (odbitna, doplačilo in / ali sozavarovanje), saj bo to diagnostični mamograf in ne presejanje mamografija.
• V zvezi z rakom materničnega vratu:pregled, pokrit enkrat na tri leta, od 21. do 65. leta; Preizkušanje DNK humanega papiloma virusa se lahko opravi skupaj s testom papa enkrat na pet let.
• Pljučni rak:za kadilce ali tiste, ki so v zadnjih 15 letih opustili kajenje in so stari med 55 in 80 let

Ukrepi za preprečevanje nalezljivih bolezni:

• Enkrat presejanje hepatitisa C za vse, ki so se rodili v letih 1945-1965 in za odrasle z visokim tveganjem
• Presejanje hepatitisa B za nosečnice ob prvem prenatalnem obisku in za odrasle, za katere velja, da so izpostavljeni visokemu tveganju.
• Preverjanje virusa HIV za osebe, stare med 15 in 65 let, in za osebe z velikim tveganjem.
• Presejanje sifilisa za odrasle z velikim tveganjem in vse nosečnice.
• Presejanje klamidije za mlade ženske in ženske z velikim tveganjem.
• Pregled gonoreje za ženske z velikim tveganjem.
• Svetovanje o preprečevanju spolno prenosljivih okužb za odrasle z večjim tveganjem.
• Redne imunizacije, kot priporočajo starosti
• COVID-19 (priporočilo je bilo dodano decembra 2020)
• Hepatitis A
• Hepatitis B
• Herpes Zoster (skodle)
• Humani papiloma virus
• Gripa (gripa)
• Ošpice, mumps, rubeola
• Meningokokni
• Pnevmokokni
• Tetanus, davica, oslovski kašelj (ključavnica in oslovski kašelj)
• Varicella (norice)
• Presejanje in svetovanje pri debelosti.
• Dietno svetovanje odraslim z velikim tveganjem za kronično bolezen.
• Priporočljivi preventivni ukrepi, povezani s kardiovaskularnimi boleznimi, vključno s presejanjem holesterola za odrasle z visokim tveganjem in odraslimi določene starosti, presejanje krvnega tlaka in uporabo aspirina, kadar je predpisano za preprečevanje bolezni srca in ožilja (in / ali preprečevanje raka debelega črevesa in danke) pri odraslih, starih od 50 do 59 let.
• Presejanje diabetesa tipa 2 pri odraslih s prekomerno telesno težo, starih od 40 do 70 let
• Preizkus anevrizme trebušne aorte enkrat za moške, ki so že kdaj kadili

Priporočena zloraba substanc in preventivna oskrba na področju duševnega zdravja:

• Pregledi in svetovanje pri zlorabi alkohola
• Pregled in uporaba opustitve uporabe tobaka za uporabnike tobaka
• Presejanje depresije
• Pregled in svetovanje za nasilje v družini in medosebno nasilje za vse ženske

Preventivna nega za ženske

• Obiski žensk, mlajših od 65 let.
• Presejanje osteoporoze pri ženskah, starejših od 60 let, na podlagi dejavnikov tveganja.
• Kontracepcija za ženske z reproduktivno sposobnostjo, kot je predpisal zdravstveni delavec. To vključuje vse metode ženske kontracepcije, ki jih je odobrila FDA, vključno z IUV, vsadki in sterilizacijo. Toda vrhovno sodišče je leta 2020 odločilo, da se delodajalci, ki imajo "verski ali moralni ugovor" na kontracepcijo, lahko odločijo, da bodo to pokrivali kot del svojega zdravstvenega načrta za skupino.
• Preventivne storitve za nosečnice ali doječe matere, vključno z:
• Presejanje anemije
• Podpora in svetovanje pri dojenju, vključno z zalogami
• Dodatki folne kisline za nosečnice in tiste, ki lahko zanosijo
• Pregled gestacijskega diabetesa v 24. in 28. tednu nosečnosti in tistih z velikim tveganjem
• Presejanje za hepatitis B ob prvem prenatalnem obisku
• Presejanje Rh nezdružljivosti za vse nosečnice in nadaljnji pregled, če obstaja večje tveganje
• Razširjeno svetovanje o tobaku
• Presejanje sečil ali drugih okužb
• Presejanje sifilisa

Kdo določa, katere koristi preventivne oskrbe so zajete?

Kje je torej vlada pripravila poseben seznam preventivnih storitev, ki jih morajo zajemati zdravstveni načrti? Zajete storitve preventivnega varstva so:

• Ocenjeno z "A" ali "B" v trenutnih priporočilih Združenih držav za preventivne storitve
• Predvideno v obsežnih smernicah, ki jih podpira uprava za zdravstvene vire in storitve (HRSA je leta 2019 posodobila svoja priporočila za ženske preventivne storitve; posodobljene smernice so na voljo tukaj).
• Priporoča Svetovalni odbor za imunizacijske prakse centrov za nadzor in preprečevanje bolezni

Vse zgoraj naštete storitve (in na seznamih, ki jih vzdržuje HealthCare.gov) izpolnjujejo vsaj eno od teh treh smernic za priporočeno preventivno oskrbo. Toda te smernice se s časom spreminjajo, zato se lahko s časom spremeni tudi seznam zajetih preventivnih storitev.

Če obstaja poseben način preventivnega zdravljenja, ki ga na zajetem seznamu ne vidite, ga zdravniki verjetno trenutno ne priporočajo. To velja za presejalni pregled PSA (od USPSTF ima oceno "C" ali "D", odvisno od starosti). Presejanje vitamina D je še en primer storitve preventivne oskrbe, ki trenutno ni priporočljiva ( ali mora biti zajeto), vendar ga trenutno pregleduje USPSTF, zato je možno, da se priporočilo v prihodnosti lahko spremeni.

Pomembno je tudi vedeti, da lahko, ko se odpravite k svojemu zdravniku na preventivno oskrbo, nudi druge storitve, ki niso zajete v ugodnosti brezplačne preventivne oskrbe. Če na primer vaš zdravnik opravi test holesterola in tudi popolno krvno sliko, bi bil test holesterola zajet, CBC pa morda ne (odvisno od pravil vašega zdravstvenega načrta, saj vsi testi, vključeni v CBC, niso morajo biti zajeti).

Nekatera nega je lahko preventivna ali diagnostična, odvisno od situacije. Preventivni mamografi so na primer zajeti, vendar vam lahko zavarovalnica zaračuna delitev stroškov, če opravite diagnostični mamograf, ker vi ali vaš zdravstveni delavec najdete izboklino ali imate posebno skrb, da bo mamografija namenjena obravnavi. Če ste v dvomih, se predhodno pogovorite s svojo zavarovalnico, da boste razumeli, kako delujejo vaše ugodnosti za preventivno nego, preden prispe račun.

Preventivna oskrba v zvezi s COVID-19

Pandemija COVID-19 je svet zajela leta 2020. Čeprav gre za dolgotrajen postopek (ki lahko traja skoraj dve leti) z dodajanjem zajetih preventivnih storitev po zgoraj opisanih kanalih, je Kongres hitro ukrepal, da bi zagotovil večino načrtov zdravstvenega zavarovanja. v celoti pokrijejo stroške testiranja na COVID-19. In zakonodaja, ki jo je kongres sprejel spomladi 2020 - še preden so bila cepiva proti COVID-19 na voljo -, je zagotovila, da bodo cepiva, ko bodo na voljo, vključevala tudi nevnučene zdravstvene načrte. cepivo skoraj takoj, brez delitve stroškov. ACIP je decembra 2020 izglasoval dodajanje cepiva COVID-19 na seznam priporočenih cepiv, zdravstveni načrti, ki niso stari, pa morajo kritje dodati v 15 delovnih dneh (še preden je cepivo dejansko na voljo večini Američanov).

Očitno so zdravstveni stroški, povezani s COVID-19, precej večji od testiranja. Ljudje, ki jih je treba zaradi bolezni hospitalizirati, se lahko soočijo s tisoči dolarjev, kar je odvisno od tega, kako je strukturiran njihov načrt zdravstvenega zavarovanja. Številne zdravstvene zavarovalnice so se odločile, da presežejo osnovne zahteve in ponujajo popolno kritje COVID-19zdravljenje, kot tudi testiranje, za omejeno časovno obdobje. Te določbe ne veljajo za samozavarovane načrte, razen če se delodajalec odloči za delitev stroškov zaradi zdravljenja, zato je pomembno, da natančno si oglejte, kako se obravnavajo stroški COVID-19.

Kdaj vaš zdravstveni načrt ne bi smel zajemati preventivne oskrbe brez delitve stroškov

Če je vaše zdravstveno zavarovanje vnaprejšnji zdravstveni načrt, lahko za preventivno oskrbo zaračunate delitev stroškov. Ker vnukoviti zdravstveni načrti izgubijo status dedeka, če bistveno spremenijo načrt in jih posamezniki ali podjetja ne morejo več kupiti, so s časom vse manj pogosti. Še vedno pa je veliko ljudi z zdravstveno pokritostjo starih staršev; med delavci, ki jih financira delodajalec, je 14% vpisanih v načrte za vnaprej od leta 2020. V literaturi o zdravstvenem načrtu boste videli, ali je vaš zdravstveni načrt vnučen. Lahko pa pokličete številko službe za pomoč strankam na kartici zdravstvenega zavarovanja ali se obrnete na oddelek za prejemke zaposlenih.

Če imate upravljani zdravstveni načrt, ki uporablja omrežje ponudnikov, lahko vaš zdravstveni načrt zaračuna delitev stroškov za preventivno oskrbo, ki jo dobite pri zunanjem omrežju. Če ne želite plačati preventivne oskrbe, uporabite ponudnika omrežja.

Če se vaš zdravstveni načrt šteje za "izjemno ugodnost", ga ne ureja zakon o dostopni oskrbi in zato ni potreben za kritje preventivne oskrbe brez delitve stroškov (ali sploh). To vključuje kritje, kot so kratkoročni zdravstveni načrti, načrti s fiksno odškodnino, načrti ministrstva za delitev zdravstvenega varstva in načrti Farm Bureau v državah, kjer so izvzeti iz zavarovalnih pravil.

Preventivna oskrba v resnici ni brezplačna

Čeprav mora vaš zdravstveni načrt plačevati preventivne zdravstvene storitve, ne da bi vam zaračunal odbitek, doplačilo ali sozavarovanje, to v resnici ne pomeni, da so vam te storitve brezplačne. Vaša zavarovalnica vsako leto upošteva stroške storitev preventivne oskrbe.

Čeprav pri tem ne plačate stroškov delitve stroškovprejetipreventivne oskrbe, so stroški teh storitev zajeti v stroške vašega zdravstvenega zavarovanja. To pomeni, da ne glede na to, ali se odločite za priporočeno preventivno oskrbo, jo tako ali tako plačujete s stroški premije zdravstvenega zavarovanja.