PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images
Pandemija COVID-19 je v mislih vseh. Zlasti v ZDA je zaskrbljenost glede tega, kako bodo načrti zdravstvenega zavarovanja pokrivali potrebno zdravstveno oskrbo. Ker je ameriški zdravstveni sistem sestavljen iz številnih zdravstvenih načrtov, na to vprašanje ni enotnega odgovora. Lahko pa si ogledamo nekatere najpogostejše vrste kritja, ki jih imajo ljudje, in obravnavamo pravila, ki veljajo za te načrte.
Zdravstveno zavarovanje, ki ga sponzorira delodajalec
Skoraj polovica Američanov dobi zdravstveno zavarovanje pri delodajalcu. Ti načrti vključujejo politike majhnih skupin in večjih skupin, velik del njih, zlasti pa načrti velikih skupin, pa so samozavarovani. To pomeni, da delodajalec z lastnim denarjem pokrije zdravstvene stroške zaposlenih, v nasprotju z nakupom kritja pri zdravstveni zavarovalnici, prav tako pa pomeni, da za načrte ne veljajo predpisi državnega zavarovanja, temveč jih ureja zvezna vlada. U
Pred sredino marca 2020 so iz držav prihajali predpisi o zavarovanju v zvezi s COVID-19, zato so veljali le za popolnoma zavarovane načrte (načrti, v katerih zavarovalnica v nasprotju z delodajalcem krije stroške zahtevkov članov. ). Toda 17. marca je zvezna vlada sprejela Zakon o prvem odzivu na koronavirus za družine (H.R.6201), ki zajema širok spekter določb, vključno z nekaterimi osnovnimi zahtevami za načrte zdravstvenega zavarovanja v času izrednega stanja COVID-19. Ker gre za zvezni zakon, velja za samozavarovane pakete in tudi za polno zavarovane načrte, posebej pa velja tudi za zdravstvene načrte, ki so v skladu z Zakonom o dostopni oskrbi (ACA).
Kaj počne H.R.6201?
Testiranje je popolnoma pokrito - z opozorili
Zakon H.R.6201 zahteva, da zdravstveni načrti v celoti pokrivajo testiranje na COVID-19 brez odbitka, doplačila ali sozavarovanja. To vključuje laboratorijske storitve za test, pa tudi pristojbine, ki jih zaračunava zdravniška ordinacija, ambulanta za nujno oskrbo ali urgenca, kjer se pacient testira. Zakon tudi prepoveduje zdravstvene načrte, da zahtevajo predhodno dovoljenje za testiranje na COVID-19.
Vendar je treba omeniti, da testiranja ni nujno enostavno dobiti ali ga celo priporočijo strokovnjaki, tudi če ga bo vaša zdravstvena zavarovalnica v celoti pokrila brez predhodnega dovoljenja. Nekatere zdravstvene zavarovalnice pa bodo testiranje COVID-19 pokrile le, če ga bo naročil zdravnik in meni, da je zdravstveno nujen - v nasprotju z rutinskim testiranjem za asimptomatske ljudi.
Čeprav bo vaš načrt zdravstvenega zavarovanja skoraj zagotovo zajemal testiranje na COVID-19, boste morda zelo dobro ugotovili, da vam test ni na voljo.
Zdravljenje je delno ali popolnoma pokrito, odvisno od vašega načrta
Če imate COVID-19 in potrebujete zdravljenje, ga bo zdravstveno zavarovanje krijelo? V večini primerov je odgovor pritrdilen. Pomembno pa je razumeti, da "kritje" ne pomeni "kritje celotnih stroškov". Skoraj vsi načrti zdravstvenega zavarovanja vključujejo delitev stroškov v obliki odbitkov, doplačil in sozavarovanja, zvezna zakonodaja za pandemijo koronavirusa pa ne zahteva, da se zdravstvene zavarovalnice odrečejo delitvi stroškov za zdravljenje COVID-19 (Zakon o herojih, HR6800, bi to potreboval; parlament je sprejel maja 2020, v senatu pa ni napredoval).
Vendar se številne nacionalne, regionalne in lokalne zdravstvene zavarovalnice prostovoljno odpovedujejo delitvi stroškov za zdravljenje COVID-19, kar pomeni, da pacientom ni treba plačati doplačil, odbitka in sozavarovanja, ki bi jih morali plačati, če bi potrebovali zdravljenje drugačna bolezen. Nekatere zavarovalnice se delitve stroškov odpovedujejo le za kratek čas (npr. Le za tretmaje, ki so se zgodili pred 1. junijem 2020), druge pa so olajšave glede delitve stroškov razširile na jesen ali do konca leta. U
Pomembno pa je vedeti, da je večina ljudi z zdravstveno zaščito, ki jo sponzorira delodajalec, v samozavarovanih načrtih. Večina teh načrtov sklene pogodbo z zasebno zdravstveno zavarovalnico za upravljanje načrta, vendar se zahtevki plačajo pri denar (ne denar zavarovalnice). Če načrt vašega samozavarovanega delodajalca upravlja zavarovalnica, ki se je strinjala, da se bo odpovedala delitvi stroškov za zdravljenje COVID-19, to velja samo za vaše kritje, če se delodajalec odloči za to. To je lahko zmedeno, zlasti zato, ker osebe z zdravstveno zavarovanje se pogosto ne zaveda, da je načrt samozavarovan, njihova osebna izkaznica pa nosi ime znane zavarovalnice (ki je le skrbnica paketa). Če ste v dvomih, se obrnite na številko službe za pomoč strankam na zavarovalniški kartici in jih vprašajte, kako stroške COVID-19 krije vaš načrt.
Zakon o dostopni oskrbi in COVID-19
Večina zdravljenja, ki ga ljudje potrebujejo za zdravilo COVID-19, bo spadala v splošne kategorije bistvenih zdravstvenih koristi zakona o dostopni oskrbi, ki jih morajo zajeti vsi zdravstveni načrti za posameznike in majhne skupine, ki niso vnučeni. Toda vsaka država določi svoje posebne zahteve za bistvene koristi za zdravje, zato lahko obstajajo nekatere vrste zdravljenja, ki niso zajete, odvisno od tega, kje živite.
Zdravstveni načrti za velike skupine niso potrebni za kritje bistvenih koristi za zdravje. "Velika skupina" pomeni 50 ali več zaposlenih v večini zveznih držav, vendar 100 ali več zaposlenih v Kaliforniji, Koloradu, New Yorku in Vermontu. Da bi izpolnili mandat delodajalca ACA, morajo načrti velikih skupin zagotoviti "znatno pokritost "za bolnišnično oskrbo in zdravniške storitve, zato bo ponavadi pokrival večino oskrbe, ki jo ljudje potrebujejo za COVID-19. Še enkrat, ne pozabite, da" kritje "ne pomeni, da jo vsi plačajo - še vedno boste morali izpolniti svojo franšizo, plačati doplačila in plačati sozavarovanje v skladu s pogoji vašega načrta (spet se veliko zavarovalnic odpoveduje tem stroškom za nekaj ali celo leto 2020, vendar to ne velja nujno, če je vaš načrt samozavarovan).
Toda približno 4% delodajalcev z 200+ zaposlenimi (in 5% delodajalcev s 5000+ zaposlenimi) se odloči, da bo ponudilo bolj skope načrte, kljub dejstvu, da jim za to grozi morebitna kazen. te pičle načrte za "mini-med", vendar jih nekateri delodajalci še naprej ponujajo, zlasti delavcem z nižjimi plačami v panogah z visokimi prihodki. Ti načrti imajo lahko smešno nizke omejitve ugodnosti, na primer omejitev skupnih zahtevkov v višini 10.000 USD, pokritost samo za obiske v pisarni, brez ugodnosti na recept itd.
Na žalost, čeprav se ti skopi načrti štejejo za minimalno nujno kritje (preprosto zato, ker jih ponuja delodajalec), ne bi bili preveč uporabni v smislu dejanskega zagotavljanja kritja za COVID-19 (ali katero koli drugo resno zdravstveno stanje). Če vaš delodajalec ponudi enega od teh načrtov, ga lahko zavrnete in se vpišete v načrt prek borze zdravstvenega zavarovanja v vaši državi. In ker ti načrti ne zagotavljajo minimalne vrednosti, bi lahko bili tudi upravičeni do subvencije premije na borzi, če ste upravičeni do dohodka gospodinjstva.
Odprta včlanitev v zdravstvene načrte za leto 2020 se je končala, vendar je večina držav, ki imajo lastne borze, odprla posebna vpisna obdobja zaradi pandemije COVID-19 (večina se jih je od takrat končalo, čeprav jih nekaj še vedno poteka od junija 2020). Ljudje, ki doživijo različne kvalifikacijske dogodke, se lahko sredi leta prijavijo v kritje, skladno z ACA. Če je načrt, ki ga ponuja vaš delodajalec, mini-med in ste se mu zaradi minimalne pokritosti izognili, se boste morda želeli včlaniti v načrt, skladen z ACA, če bo na voljo priložnost.
Individualno (ne-skupinsko) zdravstveno zavarovanje
Če kupite svoje zdravstveno zavarovanje bodisi na borzi bodisi zunaj borze, imate individualno pokritost trga. H.R.6201 velja za vse posamezne tržne načrte, številne države pa so izdale podobna pravila, ki veljajo tudi za te načrte.
Vsi posamezni glavni zdravstveni načrti, vključno z načrti za babice in dedeke, bodo zajemali COVID-19testiranjebrez delitve stroškov, čeprav lahko naložijo omejitve, na primer zahtevo, da zdravnik naroči test. Če boste na koncu potrebovali, boste morda morali plačati odbitke, doplačila in sozavarovanjazdravljenjeza COVID-19, čeprav se je veliko zavarovalnic vsaj začasno odpovedalo tem stroškom.
Številne države so se zavzele za to, da bi z zdravstvenimi načrti, ki jih urejajo države, zajemale zdravljenje COVID-19, zlasti obiske na področju telezdravja, brez delitve stroškov, in ta pravila veljajo za posamezne večje zdravstvene načrte, pa tudi za zavarovane načrte, ki jih sponzorira delodajalec .
- Nova Mehika zahteva državne zdravstvene načrte (vključno s popolnoma zavarovanimi načrti, ki jih sponzorira delodajalec) za kritje "zdravstvenih storitev" za COVID-19, pljučnico in gripo brez delitve stroškov. To presega pravila države ustanovile, da zahtevajo delitev stroškov brez stroškov za testiranje in včasih telezdravje, povezano s COVID-19.
- Vermont od državnih predpisov zahteva, da se opustijo delitve stroškov za zdravljenje COVID-19.
- Massachusetts zahteva državne zavarovalne načrte za kritje zdravljenja COVID-19 brez delitve stroškov, če ga prejmejo v zdravniški ordinaciji, ambulanti nujne medicinske pomoči ali nujni sobi, čeprav zavarovalnice vseeno ne zahtevajo, da se odrečejo delitvi stroškov za bolnišnično zdravljenje .
ACA zahteva, da skoraj vsi zdravstveni načrti pokrivajo največje možne stroške zakritih storitev v omrežju (ta zahteva velja za vse načrte, razen za načrte, ki jih je treba dodeliti, načrte za babice in načrte, ki jih ACA sploh ne ureja). Leta 2020 znaša najvišji znesek iz žepa za eno osebo 8.150 ameriških dolarjev. Dokler je vaša oskrba zdravstveno potrebna, zajeta v pravilih vašega načrta, zagotovljena v omrežju, in upoštevate vsa pravila predhodne odobritve načrt, vaši stroški v žepu ne bodo presegli tega zneska.
In spet so se številne zavarovalnice, ki ponujajo posamezne tržne načrte, odločile, da se odpovedujejo franšizam, doplačilom in sozavarovanju članov za zdravljenje COVID-19. Torej je možno, da sploh ne boste dolžni ničesar, če boste na koncu potrebovali zdravniško pomoč zaradi zdravila COVID-19. Ker ni enotne zvezne zahteve, se bodo značilnosti razlikovale glede na to, kje živite in katero zdravstveno zavarovalnico uporabljate.
9 najboljših programov spletne terapije Preizkusili smo, preizkusili in napisali nepristranske preglede najboljših programov spletne terapije, vključno z Talkspace, Betterhelp in Regain.Načrti, ki jih ACA ne ureja ali niso zavarovani
Če vaše zdravstveno zavarovanje ni urejeno z ACA, vaše kritje za testiranje in zdravljenje na COVID-19 verjetno ne bo urejeno ali celo pokrito. Ti načrti vključujejo:
- Kratkoročno zdravstveno zavarovanje
- Načrti fiksne odškodnine
- Načrti kritičnih bolezni
- Dodatki za nesreče
- Druge oblike dodatnega kritja
- Načrti ministrstva za izmenjavo zdravstvenega varstva
Mnoge od teh vrst kritja niso zasnovane kot edini zdravstveni načrt. Čeprav se drugi zagotovo tržijo kot ustrezna samostojna pokritost, imajo pogosto očarljive luknje, ki se pokažejo v primeru resnih zdravstvenih stanj. Nobeden od teh načrtov se ne šteje za minimalno bistveno kritje, kar pomeni, da ste tehnično nezavarovani, če enega ali več teh načrtov uporabljate sami.
Če ste zavarovanje kupili od leta 2014 in je zavarovalnica uporabljala zdravstveno zavarovanje (tj. Ob prijavi so vas vprašali o vaši zdravstveni anamnezi), je to rdeča zastava, da vaš načrt ne ureja ACA. Podrobno preverite podrobnosti svojih pravilnikov, da vidite, kako so storitve, povezane s COVID-19, zajete v načrt, saj se med različnimi načrti zelo razlikujejo.
Kaj lahko narediš
Če vas skrbi, da vaša pokritost morda ni zadostna, preverite, ali je na borzi zdravstvenega zavarovanja v vaši državi na voljo posebno obdobje vpisa, povezano s pandemijo COVID-19 (od pet so še vedno na voljo v zvezni državi DC). Junij 2020). Ta posebna obdobja vpisa omogočajo samo zavarovanim prebivalcem, da kupijo kritje (tj. Ljudje, ki že imajo kritje, tega ne morejo izkoristiti kot priložnost, da preidejo na drug načrt), vendar ne pozabite, da če načrt, ki ga imate, ni nujno nujen pokritje, ste tehnično obravnavani kot nezavarovani in bi lahko uporabili posebno obdobje vpisa, povezano s pandemijo COVID-19, če je ta na voljo v vaši državi.
H.R.6201 državam omogoča tudi, da s svojimi programi Medicaid pokrijejo testiranje COVID-19 (vendar ne zdravljenje) za nezavarovane prebivalce. Zakonodaja namenja milijardo ameriških dolarjev zveznega financiranja za povračilo stroškov zdravstvenih storitev za nezavarovane paciente na COVID-19. Če pa niste zavarovani in na koncu potrebujete obsežno zdravstveno oskrbo za COVID-19, bodo zunanji žepni stroški bodo verjetno znatni. Zato je tako pomembno, da se čim prej vpišete v kritje, če ste upravičeni do posebnega vpisnega obdobja (če tega ne storite, boste morali počakati do jeseni, da se prijavite za načrt za leto 2021, ali vpišite se v načrt svojega delodajalca, če ponujajo zgodnejšo odprto možnost vpisa; za obvladovanje pandemije COVID-19 IRS dovoljuje (vendar ne zahteva) delodajalcem, da dovolijo vpis v sredino leta, odjave in spremembe načrta).
Nova Mehika je odprla svoj državni rizični bazen za nezavarovane prebivalce, ki sumijo, da imajo COVID-19 in nimajo druge možnosti za zdravstveno zavarovanje. Relativno malo držav ima še vedno operativne baze z visokim tveganjem, vendar je to možnost, ki jo lahko uporabijo, če jo imajo.
Države, ki delajo izjeme za neurejene načrte
- Zahteve COVID-19 za zdravstvene zavarovalnice v zvezni državi Washington veljajo za kratkoročne zdravstvene načrte, zato morajo kratkoročni načrti v Washingtonu zajemati testiranje na COVID-19 brez delitve stroškov in ne morejo naložiti zahtev za predhodno odobritev za testiranje na COVID-19 ali zdravljenje.
- Louisiana zahteva, da se vsi zdravstveni načrti, ki jih ureja država, vključno s kratkoročnimi zdravstvenimi načrti, vzdržijo odpovedi politik v izrednih razmerah in zahtevajo, da zavarovalnice - brez zdravstvenega zavarovanja - podaljšajo kratkoročne politike, ki jih je treba obnoviti (ne vse kratke -ročne politike so upravičene do podaljšanja, toda tiste, ki jih je dovoljeno podaljšati brez sprememb v izrednem obdobju COVID-19).
Medicare in Medicaid
Ko je postalo jasno, da postaja COVID-19 pomemben problem v ZDA, so centri za Medicare in storitve Medicaid (CMS) izdali nova navodila za zasebne zavarovalnice, ki ponujajo načrte Medicare Advantage, načrte dela D in načrte Medicare-Medicaid. Uredba pomaga izboljšati dostop do telezdravstvenih storitev, olajša omrežje ponudnikov in zahteve za napotitve ter upravičencem olajša pridobivanje ustrezne zaloge potrebnih zdravil na recept.
HR6201 je zagotovil dodatno varnost za milijone Američanov, ki jih pokrivajo Medicare, Medicaid in CHIP, in zahteval, da ti programi pokrivajo testiranje na COVID-19 brez delitve stroškov.Ta pravila veljajo za zasebne načrte oskrbe Medicare Advantage in Medicaid, kot tudi tradicionalne programe plačevanja storitev, ki jih izvajajo državna in zvezna vlada.
Toda tako kot pri drugih vrstah zdravstvenega zavarovanja se tudi stroški zdravljenja s COVID-19 (v nasprotju s samo testiranjem) razlikujejo glede na načrt, ki ga imate. Številne zavarovalnice Medicare Advantage se vsaj začasno odpovedujejo vsem delitvam stroškov, povezanih z zdravljenjem s COVID-19. In mnogi upravičenci do originalne Medicare imajo dodatno kritje - od Medicaida, načrta Medigap ali načrta, ki ga sponzorira delodajalec - in bo nekaj ali vseh njihovih neposrednih stroškov.
Beseda iz Verywella
Pandemija COVID-19 je neoznačeno ozemlje za vse, vključno z zdravstvenimi zavarovalnicami, ponudniki zdravstvenih storitev ter zveznimi in državnimi agencijami, ki nadzorujejo naš zdravstveni sistem. In razmere se hitro razvijajo, države in zvezna vlada izdajajo nove predpise in zakonodajo. Če nimate zdravstvenega zavarovanja, preverite, ali ste upravičeni do posebnega vpisnega obdobja, v katerem se lahko prijavite za samokupljeni paket ali se vpišete v načrt, ki ga ponuja vaš delodajalec.
Če imate zdravstveno zavarovanje, se prepričajte, da razumete, kako to deluje: kakšni so zneski iz žepa? Ali se zavarovalnica odpoveduje odbitkom, doplačilom in sozavarovanjem za zdravljenje COVID-19? Kako deluje predhodno dovoljenje? Katere storitve telezdravstva so na voljo? Kateri zdravniki in bolnišnice so v mreži? To so vse stvari, ki jih boste želeli razumeti, medtem ko ste zdravi, v nasprotju s poskusi, da bi ugotovili, obenem pa tudi krmarite po zdravstvenem strahu.
