Obračun stanja se zgodi po plačilu odbitka, sozavarovanja ali doplačila in tudi vaša zavarovalnica plača vse, kar je dolžna plačati na račun zdravnika. Če je na tem računu še vedno dolgovano stanje in zdravnik ali bolnišnica pričakuje, da boste plačali to stanje, vam račun plačajo.
Manop Phimsit / EyeEm / Getty ImagesAli je obračun stanja zakonit ali ne?
Včasih je zakonito, včasih pa ne; to je odvisno od okoliščin in zakonov o zavarovanju v vaši državi.
Nezakonito
Stanje računov je običajnonezakonito:
- Ko imate Medicare in uporabljate zdravstvenega delavca, ki sprejema dodelitev Medicare
- Ko imate Medicaid in se vaš zdravnik dogovori z Medicaidom
- Ko ima zdravnik ali bolnišnica sklenjeno pogodbo z vašim zdravstvenim načrtom in vam zaračuna več, kot dopušča ta pogodba
V vsakem od teh primerov sporazum med izvajalcem zdravstvenih storitev in Medicarejem, Medicaidom ali vašo zavarovalnico vključuje klavzulo, ki prepoveduje obračun stanja.
Na primer, ko se bolnišnica prijavi pri Medicare za pregled bolnikov z Medicare, se mora strinjati, da bo kot celotno plačilo sprejela dogovorjeno stopnjo Medicare, vključno z vašim odbitnim in / ali sozavarovalnim plačilom. To se imenujesprejemanje naloge Medicare.
Pravno
Obračun stanja je običajno zakonit:
- Ko uporabljate zdravstvenega delavca, kineimeti razmerje ali pogodbo z zavarovalnico (vključno z Medicare ali Medicaid)
- Ko prejemate storitve, ki niso zajete v polici zdravstvenega zavarovanja, tudi če jih dobite pri ponudniku, ki ima sklenjeno pogodbo z vašim zdravstvenim načrtom
Prvi primer (ponudnik, ki nima zavarovalnega razmerja) je pogost, če iščete oskrbo zunaj mreže svojega zdravstvenega zavarovanja. Glede na strukturo vašega načrta lahko v vašem imenu krije nekatere stroške, ki niso povezani z omrežjem. Toda ponudnik zunaj omrežja ni dolžan plačila vaše zavarovalnice sprejeti kot plačilo v celoti. Za preostali znesek vam lahko pošljejo račun, tudi če je to več kot samo plačilo ali odštetje izven vašega omrežja. (Nekateri zdravstveni načrti, zlasti HMO in EPO, preprosto sploh ne pokrivajo nenujnih storitev zunaj omrežja, kar pomeni, da ne bi pokrili niti dela računa, če se odločite, da greste izven omrežja načrta.)
Če pridete do storitev, ki niso zajete, lahko na primer pridete do kozmetičnih postopkov, ki niso medicinsko potrebni. V tem primeru boste odgovorni za celoten račun in vaša zavarovalnica ne bo zahtevala, da zdravnik odpiše kateri koli del računa - zahtevek bi bil preprosto zavrnjen.
Ker zdravstveno zavarovanje ureja vsaka država, lahko zakoni države vplivajo na to, ali je obračun ravnotežja zakonit in kdaj. Nekatere države imajo posebne zakone o obračunu stanja - na splošno v primerih, ko bolnik ni imel razumne alternative, ki ne bi povzročila računa za stanje.
Commonwealth Fund ima obsežen vir s podrobnostmi o državni zakonodaji v zvezi z obračunavanjem salda "presenečenja", ki se zgodi v izrednih razmerah ali kadar pacient nenamerno vidi ponudnika, ki ni v omrežju.
Kot je opisano spodaj, bo novi zvezni zakon od leta 2022 prepovedal obračunavanje bilanc za presenečenje, s čimer bo ljudi zaščitil pred obračuni v izrednih razmerah in kadar ponudnik zunaj omrežja opravlja storitve v omrežju.
Kako deluje obračun stanja
Ko dobite oskrbo pri zdravniku, bolnišnici ali drugem izvajalcu zdravstvenega varstva, ki ni del omrežja vaše zavarovalnice (ali, če imate Medicare, pri ponudniku, ki je v celoti izključil storitev Medicare, kar je redko, vendar velja v nekaterih primerih) vam lahko zdravnik zaračuna vse, kar vam želi zaračunati.
Ker se vaša zavarovalnica s tem ponudnikom ni dogovorila za nobene cene, ga pogodba z vašim zdravstvenim načrtom ne zavezuje.
Omejitveni strošek Medicare
Če imate Medicare in vaš zdravnik ne sodeluje, vendar se v celoti ni odjavil od Medicare, vam lahko za storitev, ki jo prejmete, zaračunate do 15% več od dovoljenega zneska Medicare (nekatere države nalagajo spodnjo mejo).
Ta 15-odstotna zgornja meja je znana kot omejevalni strošek in v nekaterih primerih služi kot omejitev obračunavanja stanja. Če se je vaš zdravnik v celoti odpovedal Medicareju, Medicareja sploh ne more zaračunati, vi pa boste odgovorni za celotne stroške vašega obiska.
Če se vaša zdravstvena zavarovalnica strinja, da bo plačala odstotek vaše oskrbe zunaj omrežja, zdravstveni načrt ne plača odstotkadejansko zaračunano. Namesto tega plača odstotek od tega, kar pišebi morali plačati,sicer znan kot razumen in običajen znesek.
Kot lahko uganite, je razumen in običajen znesek običajno nižji od zneska, ki ste ga dejansko zaračunali. Račun stanja izhaja iz vrzeli med tem, kar je po vašem mnenju zavarovalnice razumno in običajno, in tem, kar zdravnik ali bolnišnica dejansko zaračuna.
Primer
Oglejmo si primer hospitalizacije z 20-odstotnim sozavarovanjem za hospitalizacijo v omrežju in 40-odstotnim sozavarovanjem za hospitalizacijo zunaj mreže.
V tem scenariju bomo predpostavili, da je oseba že v začetku leta izpolnila svojih 1.000 USD odbitne franšize v omrežju in 2.000 USD zunaj omrežja (torej primer obravnava samo sozavarovanje).
Predvidevali bomo tudi, da ima zdravstveni načrt 6.000 USD največ izven žepa za oskrbo v omrežju, vendar ne omejuje stroškov izven žepa za oskrbo izven mreže:
Kdaj se zgodi obračun stanja?
V Združenih državah se obračun stanja običajno zgodi, ko dobite oskrbo pri zdravniku ali bolnišnici, ki ni del mreže ponudnikov zdravstvenih zavarovalnic ali ne sprejema stopenj Medicare ali Medicaid kot plačilo v celoti.
Če imate Medicare in se je zdravnik v celoti odpravil iz Medicare, ste sami odgovorni za plačilo celotnega računa. Če pa se vaš zdravnik ni odločil za prijavo, vendar le ne sprejme dodelitve pri Medicare (tj. Ne sprejme zneska, ki ga Medicare plača kot plačilo v celoti), vam lahko stanje plača do 15% več, kot dovoljuje Medicare. poleg vašega rednega odbitnega in / ali sozavarovalnega plačila.
Obračunavanje stanja presenečenja
Oskrba zunanjega ponudnika omrežja se lahko zgodi nepričakovano, tudi če poskušate ostati v omrežju. To se lahko zgodi v izrednih razmerah - ko morda preprosto nimate mnenja o tem, kje se zdravite, ali če nimate časa, da pridete do omrežja, ali če vas obravnavajo ponudniki zunaj omrežja, ki delajo v omrežne zmogljivosti.
Na primer, obiščete bolnišnico v omrežju, vendar radiolog, ki bere vaše rentgenske žarke, ni v mreži. Račun iz bolnišnice odraža tarifo v omrežju in ni predmet obračunavanja stanja, vendar radiolog nima sklenjene pogodbe z vašo zavarovalnico, zato vam lahko zaračuna vse, kar želi, in lahko prosto izravna račun (ob upoštevanju različna državna in zvezna pravila, opisana spodaj).
Podobne situacije se pojavijo pri:
- Anesteziologi
- Patologi (laboratorijski zdravniki)
- Neonatologi (zdravniki za novorojenčke)
- Intenzivisti (zdravniki, ki so specializirani za paciente na intenzivni terapiji)
- Hospitalisti (zdravniki, specializirani za hospitalizirane bolnike)
- Radiologi (zdravniki, ki razlagajo rentgenske žarke in preiskave)
- ER zdravniki
- Reševalne službe, ki vas pripeljejo v bolnišnico, zlasti letalske, kjer je zaračunavanje ravnotežja zastrašujoče pogosto
- Trajni dobavitelji medicinske opreme (podjetja, ki zagotavljajo bergle, naramnice, invalidski vozički itd., Ki jih ljudje potrebujejo po medicinskem postopku)
To se lahko zgodi tudi pri storitvah, ki jih prejme ponudnik, ki ga je izbral kdo drug, na primer, če si v zdravniški ordinaciji naredite odvzem krvi ali biopsijo ali odvzem krvi domače zdravstvene sestre. Če vam zdravnik ali medicinska sestra pošlje vzorec v zunajmrežni laboratorij, vam lahko ta laboratorij poravna račun.
Te "presenetljive" okoliščine obračunavanja ravnovesja so še posebej grozljive za paciente, ki pogosto verjamejo, da bo njihova oskrba, dokler izberejo zdravstveno ustanovo v omrežju, zajeta v okviru zdravstvenega načrta v omrežju.
Da bi rešili to situacijo, je več držav sprejelo pravila o varstvu potrošnikov, ki omejujejo zaračunavanje presežka. Pomembno je omeniti, da državna pravila na splošno veljajo le za zdravstvene načrte, ki jih ureja država. Načrti samozavarovanja, ki jih uporablja večina velikih delodajalcev, so urejeni z zvezno zakonodajo v skladu z ERISA in zanje ne veljajo državni zakoni. (Zvezni predpisi, opisani spodaj, začnejo veljati leta 2022 za obravnavanje računov za presenetljivo bilanco po vsej državi, tako o zdravstvenih načrtih, ki jih urejajo država in zvezno.)
Na primer:
- Arizona je sprejela zakon o senatu 1441 leta 2017. Potreboval ga je leta 2019 in pacientom, ki prejmejo račun presenetljivega stanja (od ponudnika zunaj omrežja, ki je opravljal storitve v objektu v omrežju), v višini 1.000 USD ali več, lahko zaprosijo za arbitražo. Arbitražni postopek rešuje spor med izvajalcem zdravstvenih storitev in zavarovalnico, s čimer se pacient oprosti odgovornosti za račun za bilanco.
- New York od leta 2015 paciente ščiti pred računi presenečenja.
- Kalifornija je sprejela AB72 leta 2016; velja za načrte, izdane ali obnovljene 1. julija 2017 ali pozneje, in preprečuje, da bi pacienti morali plačevati pristojbine zunaj omrežja za oskrbo, prejeto v ustanovah v omrežju.
- Florida je uvedla HB221 leta 2016. Zakonodaja ščiti paciente pred obračunavanjem presenetljivega ravnovesja v izrednih razmerah in v primerih, ko pacient poišče oskrbo v omrežju in ga nato - brez druge možnosti - zdravi ponudnik zunaj omrežja znotraj objekt.
- Montana je sprejela vrsto računov za zaščito pacientov pred obračunom ravnovesja pri ponudnikih letalskih reševalcev.
- Tennessee je SB1869 sprejel leta 2018. Zakonodaja zahteva, da zdravstvene ustanove pacientom v pisni obliki in pred zdravljenjem razkrijejo, ali je kateri koli ponudnik zdravstvene oskrbe v tej ustanovi izven mreže bolnikovega zavarovanja. In zunajmrežne zavarovalnice, ki delajo v ustanovi, ki je v omrežju bolnikovega zavarovanja, ne morejo uravnotežiti računa bolnika, razen če so mu pacientu tudi predložile pisno razkritje o pomanjkanju zavarovalnega kritja v svojih omrežjih.
- Kolorado, Teksas, Nevada in Washington so leta 2019 sprejeli zakone za zaščito pacientov pred računi presenetljivih bilanc (v nekaterih primerih so bili izboljšave obstoječih zakonov).
Države si že nekaj let prizadevajo zaščititi potrošnike pred obračunavanjem presenetljivega ravnovesja, toda, kot je navedeno zgoraj, ta državna pravila ne ščitijo ljudi z zdravstvenimi načrti, ki jih financirajo samozavarovani delodajalci, ki zajemajo večino ljudi, ki jih sponzorirajo delodajalci pokritost.
Dvostranska podpora že dolgo podpira idejo, da pacientom ne bi bilo treba plačevati dodatnih, nepričakovanih stroškov samo zato, ker potrebujejo nujno oskrbo ali nenamerno oskrbo izvajalca zunaj njihove mreže, kljub temu da so namerno izbrali mrežna zdravstvena ustanova. Vendar se ni strinjalo glede tega, kako je treba rešiti te situacije - ali bi morala zavarovalnica plačati več ali bi moral ponudnik zunaj omrežja sprejeti nižja plačila? To nesoglasje je iztirilo številne poskuse zvezne zakonodaje, da bi obravnavala račune presenetljivih bilanc.
Toda Zakon o konsolidiranih odobritvah proračunskih sredstev iz leta 2021, ki je bil sprejet decembra 2020, vključuje široke določbe za zaščito potrošnikov pred obračunavanjem presenetljivih bilanc od leta 2022. Zakon velja tako za samozavarovane kot tudi za popolnoma zavarovane načrte, vključno z načrti za dedeke, ki jih sponzorira delodajalec. načrti in posamezni tržni načrti.
Potrošnike ščiti pred računi presenetljivega ravnovesja v skoraj vseh izrednih razmerah in situacijah, ko ponudniki zunaj omrežja ponujajo storitve v omrežjih, vendar je opazna izjema pri zemeljskih reševalnih stroških. To je še vedno zaskrbljujoče, saj so reševalci na tleh med ponudniki zdravstvenih storitev, ki bodo najverjetneje uravnotežili paciente in najmanj verjetno, da bodo v omrežju, pacienti pa navadno nimajo besede pri tem, kateri ponudnik reševalnih vozil jih reši v izrednih razmerah. Toda razen talnih reševalnih vozil od leta 2022 za paciente ne bodo več veljali presenetljivi računi.
Obračunavanje stanja v drugih situacijah (npr. Pacient se preprosto odloči za ponudnika zunaj omrežja) bo še naprej dovoljeno.
Obračunavanje stanja ne pride običajno pri ponudnikih v omrežju ali ponudnikih, ki sprejmejo dodelitev Medicare. To je zato, ker če vam poravnajo račun, kršijo pogoje pogodbe z vašo zavarovalnico ali Medicare. Lahko izgubijo pogodbo, soočajo se z globami, trpijo stroge kazni in v nekaterih primerih celo kazensko obtožene.
Izjema pri tem je, če uporabljate ponudnika omrežja, vendar dobite storitev, ki ni zajeta v vašem zdravstvenem zavarovanju. Ker se zavarovalnica ne pogaja o cenah za storitve, ki jih ne krije, niste zaščiteni s popustom, o katerem se pogaja zavarovalnica. Ponudnik lahko zaračuna vse, kar želi, vi pa ste odgovorni za celoten račun.
Če dobite nepričakovani račun za stanje
Prejemanje stanja na računu je stresna izkušnja, še posebej, če tega niste pričakovali. Že ste plačali odbitke in sozavarovanje, nato pa prejmete precejšen dodaten račun - kaj boste storili naprej?
Najprej boste želeli ugotoviti, ali je bilance stanja zakonita ali ne. Če je ponudnik zdravstvenih storitev povezan z vašo zavarovalnico ali če imate Medicare ali Medicaid in vaš ponudnik sprejme to kritje, je možno, da je bilance stanja napaka (ali v redkih primerih neposredna goljufija).
Če menite, da je bilance stanja napaka, se obrnite na obračunsko pisarno zdravnika in postavite vprašanja. Zapišite si, kaj vam govorijo, da se boste po potrebi lahko pritožili na zavarovalni oddelek vaše države.
Če v pisarni zdravstvenega delavca pojasnijo, da račun za stanje ne gre za napako in da resnično dolgujete denar, razmislite o situaciji - ali ste se zmotili in izbrali zdravnika zunaj mreže? Ali ste šli v objekt v omrežju in nato nepričakovano končali, ko ste prejeli oskrbo pri ponudniku, ki ni v omrežju vaše zavarovalnice?
Če ste šli v objekt v omrežju, vendar ste na koncu nehote prejeli oskrbo zunanjega ponudnika omrežja, ki tam dela, se obrnite na zavarovalni oddelek države in preverite, ali v vaši državi obstajajo zaščite potrošnikov za take situacije ( kot je bilo omenjeno zgoraj, bodo zvezna zaščita obstajala od leta 2022).
Vaša država ima lahko pravila, ki zahtevajo, da vas objekt in / ali ponudnik obvesti o morebitnih stroških zunaj omrežja, preden ste bili zdravljeni.
V nasprotnem primeru se računu morda ne boste mogli izogniti, vendar ga boste vseeno lahko zmanjšali. Podobno, če ste se odločili za ponudnika, ki ni v omrežju, v resnici ni nobenega načina, da boste morali plačati račun za dobroimetje - vendar boste morda lahko plačali manj, kot ste obračunano.
Pogajajte se z zdravniško pisarno
Če ste prejeli zakonit račun za stanje, lahko zdravniško pisarno zaprosite, da vam popusti. Morda se bodo pripravljeni strinjati s plačilnim načrtom in računa ne bodo pošiljali v zbirke, dokler boste še naprej plačevali.
Lahko pa so pripravljeni zmanjšati vaš skupni račun, če se strinjate, da boste vnaprej plačali določen znesek. Bodite spoštljivi in vljudni, vendar razložite, da vas je račun ujel nespremno, in če vam povzroča večje finančne stiske, razložite tudi to.
Zdravniška ordinacija bi raje prejela vsaj del zaračunanega zneska, namesto da bi čakala, da se račun pošlje v zbirke, zato prej ko pridete do njih, tem bolje.
Pogajajte se s svojo zavarovalnico
Lahko se tudi pogajate s svojo zavarovalnico. Če je vaša zavarovalnica že plačala ceno za odsotnost omrežja po razumni in običajni dajatvi, boste imeli težave z vložitvijo formalne pritožbe, saj je zavarovalnicadejansko ni zavrnil vašega zahtevka. Plačalo je vaš zahtevek, vendar po stopnji zunaj omrežja.
Namesto tega zahtevajte vnovično obravnavo. Želite, da vaša zavarovalnica to stori ponovno preuči odločitev, da se to obravnava kot oskrba zunaj omrežjain ga namesto tega pokrijete kot oskrbo v omrežju. S tem pristopom boste imeli več sreče, če bi imeli prepričljiv zdravstveni ali logistični razlog za izbiro ponudnika zunaj omrežja.
Če menite, da vas je zavarovalnica nepravično obravnavala, sledite internemu postopku reševanja pritožb vašega zdravstvenega načrta.
Informacije o postopku reševanja pritožb vaše zavarovalnice lahko dobite v priročniku za ugodnosti ali v oddelku za človeške vire. Če s tem težave ne odpravite, se lahko pritožite na zavarovalni oddelek vaše države. Poiščite kontaktne podatke svojega zavarovalnega ministrstva, tako da kliknete svojo državo na tem zemljevidu.
Če se vaš zdravstveni načrt financira sam, kar pomeni, da je vaš delodajalec subjekt, ki dejansko plačuje zdravstvene račune, čeprav lahko zavarovalnica upravlja načrt, potem vaš zdravstveni načrt ne bo v pristojnosti ministrstva za zavarovanje vaše države.
Načrte, ki se samofinancirajo, namesto tega ureja uprava za storitve zaslužkov ministrstva za delo. Poiščite več informacij na spletni strani EBSA za pomoč potrošnikom ali pokličite svetovalca za ugodnosti EBSA na številki 1-866-444-3272.
Če veste, da vam bomo zaračunali pravno stanje
Če že vnaprej veste, da boste uporabljali ponudnika zunaj omrežja ali ponudnika, ki ne sprejme dodelitve Medicare, imate nekaj možnosti. Vendar nobeden od njih ni lahek in vsi zahtevajo nekaj pogajanj.
Vprašajte za oceno stroškov ponudnika. Nato vprašajte svojo zavarovalnico, kakšna se jim zdi razumna in običajna cena za to storitev. Pridobiti odgovor na to je lahko težko, vendar bodite vztrajni.
Ko boste ocenili, koliko bo zaračunal vaš ponudnik in kaj bo plačala vaša zavarovalnica, boste vedeli, kako daleč so številke in kakšno je vaše finančno tveganje. S temi informacijami lahko vrzel zmanjšate. To lahko storite samo na dva načina: ponudnika naj zaračuna manj ali zavarovalnico plača več.
Vprašajte ponudnika, ali bo v celoti sprejel razumno in običajno stopnjo vaše zavarovalnice kot plačilo. V tem primeru dobite dogovor v pisni obliki, vključno s klavzulo o neplačilu.
Če vaš ponudnik ne sprejme sprejemljive in običajne stopnje kot plačilo v celoti, začnite delati pri svoji zavarovalnici. Prosite svojo zavarovalnico, da zviša znesek, ki ga imenujejo razumen in običajen za ta primer.
Predložite prepričljiv argument, tako da opozorite, zakaj je vaš primer bolj zapleten, težji ali dolgotrajnejši od običajnega primera, na katerem zavarovalnica utemeljuje svojo razumno in običajno obtožbo.
Pogodba za en primer
Druga možnost je, da prosite svojo zavarovalnico, da se pogaja za posamezno pogodbo za to storitev pri svojem ponudniku zunaj omrežja.
Verjetneje je, da bo pogodba za en primer odobrena, če ponudnik ponuja specializirane storitve, ki niso na voljo pri lokalno dostopnih ponudnikih v omrežju, ali če ponudnik lahko zavarovalnici navede, da storitve, ki jih zagotavlja bo dolgoročno za zavarovalnico cenejša.
Včasih se lahko dogovorijo za posamezno pogodbo za znesek, ki ga vaša zavarovalnica običajno plača svojim ponudnikom v omrežju. Včasih se bodo dogovorili za posamezno pogodbo po diskontni stopnji, ki jo sprejme vaš zdravnik, od zavarovalnic, pri katerih je že v mreži.
Včasih se lahko dogovorijo za posamezno pogodbo za odstotek zaračunanih stroškov ponudnika. Ne glede na dogovor se prepričajte, da vključuje klavzulo o neplačilu.
Vprašajte za stopnjo sozavarovanja v omrežju
Če vse te možnosti ne uspejo, lahko prosite zavarovalnico, da pokrije to zunajmrežno oskrbo z uporabo stopnje sozavarovanja v omrežju. Čeprav to ne bo preprečilo obračunavanja stanja, bo vsaj vaša zavarovalnica plačala višji odstotek računa, saj je vaše sozavarovanje za oskrbo v omrežju nižje kot za nego izven mreže.
Če se odločite za to možnost, se prepričajte, zakaj bi morala zavarovalnica to obravnavati kot omrežje. Na primer, pri vašem določenem kirurškem posegu ni nobenega lokalnega kirurga v omrežju ali pa je stopnja zapletov kirurgov v omrežju bistveno višja kot pri vašem zunajmrežnem kirurgu.
Preprečevanje
Poskusite preprečiti obračunavanje stanja, tako da ostanete v omrežju in se prepričate, da vaša zavarovalnica pokriva storitve, ki jih dobite, ter ali izpolnjujete zahteve za predhodno avtorizacijo. Če imate rentgenske žarke, magnetno resonanco, CT ali PET ali PET, se prepričajte, da sta oba objekta za preslikovanjein radiolog ki bodo prebrali vaš optični bralnik, so v omrežju.
Če načrtujete operacijo, vprašajte, ali so anesteziologi v mreži. Če boste operirali koleno, vprašajte, ali je dobavitelj, ki zagotavlja bergle in kolena, v vaši zavarovalniški mreži. Več vprašanj boste postavili, manj verjetno je, da vas bodo po končani zdravstveni oskrbi presenetili nepričakovani računi.
