Enotni obrazec za obračun UB-04 je standardni obrazec zahtevka, ki ga lahko vsak institucionalni ponudnik uporabi za obračun zdravstvenih zahtevkov in zahtev za duševno zdravje. Tiskano je z rdečim črnilom na belem standardnem papirju. Čeprav so ga razvili centri za Medicare in Medicaid (CMS), je obrazec postal standardni obrazec, ki ga uporabljajo vsi zavarovalniški prevozniki.
Ameriško združenje bolnišnic ima avtorske pravice za Uradni priročnik za specifikacije podatkov UB-04, ki vključuje informacije, ki jih je sprejel Nacionalni enotni odbor za obračun.
Hero Images / Getty ImagesKdo lahko obračuna zahtevke z uporabo UB-04?
Vsak institucionalni ponudnik lahko uporablja UB-04 za zaračunavanje zdravstvenih zahtevkov. To vključuje:
- Centri za duševno zdravje v skupnosti
- Celovite ambulantne rehabilitacijske ustanove
- Bolnice s kritičnim dostopom
- Naprave za končno ledvično bolezen
- Zvezno usposobljeni zdravstveni domovi
- Laboratoriji za histokompatibilnost
- Agencije za zdravstveno varstvo na domu
- Hospic
- Bolnišnice
- Indijske zdravstvene službe
- Organi za pridobivanje organov
- Ambulantne storitve fizikalne terapije
- Storitve delovne terapije
- Storitve govorne patologije
- Verske nemedicinske zdravstvene ustanove
- Podeželske zdravstvene ambulante
- Usposobljene zdravstvene nege
Nasveti za pripravo UB-04
Če želite natančno in v celoti izpolniti obrazec, naredite naslednje:
- Pri vsakem zavarovalcu preverite, kateri podatki so potrebni.
- Prepričajte se, da so vsi podatki pravilno in natančno vneseni v pravilna polja.
- Vnesite podatke o zavarovanju, vključno z imenom pacienta, natančno tako, kot je navedeno na zavarovalni kartici.
- Po potrebi uporabite pravilne diagnostične kode (ICD-10) in postopkovne kode (CPT / HCPCS) z uporabo modifikatorjev.
- Za polje lokacije servisnega objekta uporabite samo fizični naslov.
- Vključite podatke o nacionalnem identifikatorju ponudnika (NPI), kjer je navedeno.
Podrobnejša navodila najdete na www.cms.gov ali www.nubc.org.
Polja UB-04
Na UB-04 je 81 polj ali vrstic. Imenujejo se kot lokatorji obrazcev ali "FL". Vsak lokator obrazcev ima edinstven namen:
- Iskalnik obrazcev 1: ime ponudnika računov, naslov ulice, mesto, država, poštna številka, telefon, faks in koda države
- Lokater obrazca 2: ime, naslov, mesto, država, poštna številka in ID ponudnika plačil, če se razlikuje od polja 1
- Lokater obrazca 3: Kontrolna številka pacienta in številka zdravstvenega kartona v vaši ustanovi
- Lokator obrazca 4: vrsta računa (TOB). To je štirimestna koda, ki se začne z nič, v skladu s smernicami Nacionalnega enotnega odbora za obračun.
- Lokater obrazca 5: zvezna davčna številka za vaš objekt
- Lokator obrazca 6: Izjava od in do datumov storitve, zajete v zahtevku, v obliki MMDDYY (mesec, datum, leto).
- Lokator obrazca 7: Število administrativno potrebnih dni
- Lokator obrazca 8: Ime pacienta v obliki Last, First, MI
- Iskalnik obrazcev 9: naslov pacienta, mesto, država, poštna številka in koda države
- Lokator obrazca 10: Datum rojstva pacienta v obliki MMDDCCYY (mesec, dan, stoletje, leto)
- Lokator obrazca 11: Spol bolnika (M, F ali U)
- Lokator obrazca 12: Datum sprejema v obliki MMDDCCYY
- Lokator obrazca 13: Ura za sprejem z dvomestno kodo od 00 do polnoči do 23 do 23 ure.
- Lokator obrazcev 14: Vrsta obiska: 1 za nujne primere, 2 za nujne, 3 za izbirne, 4 za novorojenčke, 5 za travme, 9 za informacije, ki niso na voljo.
- Lokator obrazca 15: Točka izvora (vir sprejema)
- Iskalnik obrazcev 16: Ura za izpust v enaki obliki kot vrstica 13.
- Lokator obrazca 17: Stanje praznjenja z uporabo dvomestnih kod iz priročnika NUBC.
- Lokator obrazcev 18-28: Kode pogojev z uporabo dvomestnih kod iz priročnika NUBC do 11 ponovitev.
- Lokator obrazca 29: Stanje nesreče (če je primerno) z dvomestno kodo stanja
- Lokater obrazca 30: Datum nesreče
- Lokator obrazcev 31-34: Kode dogodkov in datumi z uporabo priročnika NUBC za kode
- Locator obrazcev 35–36: Kode in datumi razpona pojavnosti v obliki MMDDYY
- Lokator obrazca 37:Ni v uporabi
- Iskalnik obrazcev 38: Ime in naslov odgovorne stranke
- Locator obrazcev 39-41: Oznake vrednosti in zneski za posebne okoliščine iz priročnika NUBC
- Lokator obrazca 42: Kode prihodkov iz priročnika NUBC
- Lokator obrazca 43: Opis kode prihodka, številka izvzetja za preiskovalno napravo (IDE) ali popust za zdravila Medicaid NDC (nacionalna koda drog)
- Lokater obrazca 44: HCPCS (sistem zdravstvenega zavarovanja s splošnimi postopki), stopnje nastanitve, HIPPS (sistem zdravstvenega zavarovanja)
- Lokator obrazca 45: Datumi storitev
- Lokater obrazca 46: Servisne enote
- Lokator obrazca 47: Skupni stroški
- Lokator obrazca 48: Nekrite pristojbine
- Lokator obrazca 49: Stran_o_ in Datum ustvarjanja
- Lokater obrazca 50: Identifikacija plačnika (a) primarni, (b) sekundarni in (c) terciarni
- Lokator obrazca 51: ID zdravstvenega načrta (a) primarni, (b) sekundarni in (c) terciarni
- Lokator obrazca 52: Objavljanje informacij (a) Primarno, (b) Sekundarno in (c) Terciarno
- Lokator obrazca 53: Dodelitev ugodnosti (a) primarna, (b) sekundarna in (c) terciarna
- Lokator obrazca 54: Predhodna plačila (a) primarna, (b) sekundarna in (c) terciarna
- Lokator obrazca 55: Ocenjeni dolgovani znesek (a) primarni, (b) sekundarni in (c) terciarni
- Iskalnik obrazcev 56: Nacionalni identifikator ponudnika obračuna (NPI)
- Lokator obrazca 57: ID drugega ponudnika (a) primarni, (b) sekundarni in (c) terciarni
- Lokator obrazca 58: Ime zavarovanca (a) primarno, (b) sekundarno in (c) terciarno
- Lokator obrazca 59: Bolnikovo razmerje (a) primarno, (b) sekundarno in (c) terciarno
- Lokator obrazca 60: Zavarovančev enolični ID (a) primarni, (b) sekundarni in (c) terciarni
- Lokator obrazca 61: Ime zavarovalne skupine (a) primarno, (b) sekundarno in (c) terciarno
- Lokator obrazca 62: Številka zavarovalne skupine (a) primarna, (b) sekundarna in (c) terciarna
- Loktor obrazca 63: Koda dovoljenja za zdravljenje (a) Primarna, (b) Sekundarna in (c) Terciarna
- Loktor obrazcev 64: Kontrolna številka dokumenta, imenovana tudi interna kontrolna številka (a) primarna, (b) sekundarna in (c) terciarna
- Iskalnik obrazcev 65: Ime delodajalca zavarovanca (a) primarno, (b) sekundarno in (c) terciarno
- Lokator obrazcev 66: Diagnostične kode (ICD)
- Lokator obrazca 67: Osnovna diagnostična koda, druga diagnoza in indikatorji ob sprejemu (POA)
- Lokator obrazca 68:Ni v uporabi
- Lokator obrazcev 69: Sprejem diagnostičnih kod
- Lokator obrazca 70: Razlog za pacientove kode za obisk
- Iskalnik obrazcev 71: Koda bodočega plačilnega sistema (PPS)
- Lokater obrazca 72: Koda zunanjega vzroka poškodbe in indikator POA
- Lokator obrazca 73:Ni v uporabi
- Loktor obrazca 74: Druga koda in datum postopka
- Lokator obrazca 75:Ni v uporabi
- Lokater obrazca 76: NPI ponudnika, ID, kvalifikacije ter priimek in ime
- Lokator obrazca 77: NPI, ID, kvalifikacije ter priimek in ime zdravnika, ki deluje
- Lokator obrazca 78: NPI drugega ponudnika, ID, kvalifikacije ter priimek in ime
- Lokator obrazca 79: NPI drugega ponudnika, ID, kvalifikacije ter priimek in ime
- Lokater obrazca 80: Opombe
- Lokator obrazca 81: Koda taksonomije in kvalifikator
-works.jpg)
