Kaj je zdravstveno zavarovanje s fiksno odškodnino?

Zdravstveno zavarovanje s fiksno odškodnino je vrsta police, ki zavarovancu plača določen znesek denarja na podlagi zdravstvene storitve, ki jo oseba prejme, ne glede na dejanske stroške oskrbe. Načrt lahko plača fiksni znesek na podlagi določene vrste opravljene storitve ali pa fiksni znesek glede na časovno obdobje, v katerem se zagotavlja oskrba; nekateri načrti s fiksno odškodnino uporabljajo oba pristopa, odvisno od okoliščin.

Načrti fiksne odškodnine lahko vključujejo omrežja ponudnikov - to pomeni, da zavarovanec plača manj, če uporablja ponudnika v omrežju. Dejanski denarni znesek, ki ga plača zavarovalni načrt, je enak, ne glede na to, kakšnega zdravstvenega delavca zavarovanec uporablja.

Načrti s fiksno odškodnino v ZDA niso tako pogosti kot nekoč. Ti načrti so padli v nemilost, saj so se stroški zdravstvenega varstva povečali, zavarovalnice pa so se osredotočile na upravljanje stroškov z mrežnimi dogovori, ki so jih ustvarili z izvajalci zdravstvenih storitev.

Načrti s fiksno odškodnino se zdaj običajno tržijo kot dopolnilno kritje za ljudi, ki imajo obsežno zdravstveno zavarovanje, vendar s precej visokimi lastnimi stroški.

Nekateri se odločijo, da se bodo zanašali izključno na kritje s fiksno odškodnino. To na začetku prihrani denar, ker so skupne premije nižje. Če pacient naleti na resne zdravstvene potrebe, lahko povzroči zelo velike stroške.

Pogoji uporabe

Načrti s fiksno odškodnino po definiciji ne omejujejo pacientovih lastnih stroškov, saj je znesek, ki ga bo plačalo zavarovanje, vnaprej določen (glede na pogoje police) in temelji na dejavnikih, kot je število dni, ko mora oseba je hospitaliziran, število zdravniških obiskov, število operacij in še več. Načrt s fiksno odškodnino ne upošteva celotnega računa.

Načrti s fiksno odškodnino zato niso skladni z Zakonom o dostopni oskrbi (ACA), saj ACA zahteva, da vsi ustrezni zdravstveni načrti pokrijejo neposredne stroške za bistvene koristi za zdravje. Leta 2021 je največ izven žepa. Omejitev, ki jo lahko ima načrt, skladen z ACA, je 8550 ameriških dolarjev za posameznika in 17 100 ameriških dolarjev za družino, vendar je to le del razloga, zakaj načrti za odškodnino, ki so določeni z ACA, niso skladni.

Načrtom fiksne odškodnine ni treba zajemati vseh bistvenih koristi za zdravje, uporabljajo zdravstveno zavarovanje in nimajo zajamčene izdaje, lahko pa omejijo skupni znesek, ki ga bodo plačevali v letnih ali življenjskih prejemkih - pravzaprav omejujejo skupne dajatve je sestavni del zasnove načrta fiksne odškodnine.

Uredba ACA

V večini primerov je res, da morajo biti vsi novi načrti, ki se prodajo z datumi januarja 2014 ali pozneje, skladni z ACA, vendar predpisi ACA ne veljajo za načrte, ki veljajo za "izvzete ugodnosti". Nekateri predpisi ACA prav tako ne veljajo za načrte vnukov in dedekov - vendar jih ti načrti ne morejo več prodajati novim strankam, načrti s fiksno odškodnino pa lahko.

Izjema so načrti, ki so posebej izvzeti iz predpisov ACA. Večinoma gre za načrte, ki niso zasnovani kot samostojna pokritost. Vključujejo stvari, kot so zobozdravstveno in vidno zavarovanje (čeprav za pokritost zob za otroke veljajo predpisi ACA), načrti za kritične bolezni, dodatki za nesreče, kratkoročni zdravstveni načrti in načrti za odškodnino.

Leta 2014 je Ministrstvo za zdravje in socialne zadeve izdalo predpise, ki prepovedujejo prodajo programov fiksne odškodnine ljudem, ki niso imeli drugega kritja, ki zagotavljajo minimalno nujno kritje. Oddelek je zahteval tudi prodajo načrtov z opozorilno nalepko, ki prosilce obvešča, da načrta ne bi smeli šteti za ustrezen nadomestek za večje zdravstveno zdravstveno zavarovanje. Toda poznejša tožba je privedla do odprave prepovedi prodaje načrtov fiksne odškodnine ljudem brez drugega kritja.

Čeprav morajo načrti s fiksno odškodnino vseeno vključevati razkritje, v katerem je navedeno, da kritje ni primerno za edino zdravstveno zavarovanje osebe, zavarovalnicam ni prepovedano prodati kritja s fiksno odškodnino osebi, ki nima drugega zdravstvenega zavarovanja.

Potrošniki pa bi morali biti do tega pristopa še posebej previdni. Dejanski zdravstveni stroški so lahko preveliki v primerjavi z zneski, ki jih bo plačal načrt fiksne odškodnine, zaradi česar je pacient odgovoren za velike lastne stroške.

Minimalno bistveno kritje

Ker se načrti s fiksno odškodnino štejejo za izjemne ugodnosti, se ne štejejo za minimalno bistveno kritje. Da bi bilo jasno, načrti ne smejo biti v celoti skladni z ACA, da bi zagotovili minimalno bistveno pokritost - načrti za vnuke in dedeke niso v celoti skladni z ACA, kljub temu pa veljajo za minimalno bistveno kritje. , se nikoli ne štejejo za minimalno bistveno pokritost.

Od leta 2014 do konca leta 2018 so za osebe brez minimalnega bistvenega kritja veljale individualne sankcije ACA, razen če so upravičeni do izjeme. Ljudje, ki so se zanašali le na načrt fiksne odškodnine (brez druge politike, ki je veljala za najnižjo nujno kritje), so morda ugotovili, da so davčni upravi dolžni plačati denarno kazen.

Vendar posamezna mandatna kazen ne velja več, saj jo je kongres odpravil leta 2019. Ljudje, ki niso zavarovani v letu 2019 in pozneje - ali pa jih zajema le izjemna ugodnost, ki ne zagotavlja minimalnega bistvenega kritja, niso več kaznovani, razen če so v državi, ki ima svoj individualni mandat.

Pokrivanje zdravstvenih računov

Na trgu obstajajo številni načrti s fiksno odškodnino, njihove koristi pa se močno razlikujejo glede na to, koliko pokrivajo. Pri načrtih fiksne odškodnine je največja skrb, da ne pokrijejo lastnih stroškov, znesek, ki ga plačajo, temelji na njihovem razporedu honorarjev in ne na dejanskih stroških oskrbe, ki jo prejme pacient.

Običajno je videti načrte fiksne odškodnine, ki bodo plačevali od 1000 do 5000 dolarjev na dan za hospitalizacijo v bolnišnici, nekaj sto dolarjev za nujno oskrbo, do nekaj tisoč dolarjev za operacijo in morda 100 dolarjev na obisk zdravnika, medtem ko je bolnik hospitaliziran. Sliši se kot spodoben znesek, dokler ne ugotovite, kako visoki bolnišnični računi lahko dobijo, ne glede na to, kako kratek je obisk.

Recimo, da ima oseba na primer visokokakovostni načrt fiksne odškodnine, s 5000 USD na dan v bolnišnici in 10 000 USD na operacijo. Če zaradi hudo zlomljene noge pride do kratkega bivanja v bolnišnici in kirurškega posega ter skupnega zdravstvenega računa v višini 70.000 ameriških dolarjev, znesek, ki ga bo plačal načrt fiksne odškodnine, ni veliko v primerjavi. Del težave je tudi v tem, da se ljudje pogosto ne zavedajo, kako visoki so zdravstveni računi, če jih ne krije zavarovanje, ki pokriva bolnikove lastne stroške.

Dodatna pokritost

Samostojno zanašanje na načrt fiksne odškodnine je lahko recept za finančno katastrofo zaradi razlike med zneskom, ki ga zaračuna bolnišnica, in zneskom, ki ga plača načrt. Načrti s fiksno odškodnino pa so lahko odlična dopolnitev glavnega zdravstvenega načrta, ki ima dokaj visoke stroške.

Če imate večji zdravstveni načrt, ki je skladen z ACA, lahko vaši neposredni stroški oskrbe v omrežju do leta 2021 znašajo do 8550 ameriških dolarjev (in stroški zunanjih žepov so lahko večji za načrte vnukov in dedekov). To je zagotovo boljše, kot da bi morali za zlomljeno kost plačati 70.000 dolarjev, vendar je to tudi znesek, ki ga večina Američanov nima na voljo za plačilo bolnišničnega računa.

Načrt fiksne odškodnine lahko pripomore k kritju nekaterih ali vseh stroškov iz lastnega žepa, odvisno od tega, kaj je sploh sprožilo zdravniško zahtevo.

Pacient, ki preživi več dni v bolnišnici, bi lahko ugotovil, da mu načrt fiksne odškodnine plača dovolj, da pokrije celotne stroške iz žepa. Po drugi strani pacient, ki konča na urgenci in morda eno noč preživi v bolnišnici, morda iz svojega načrta fiksne odškodnine dobi le toliko, da pokrije majhen del stroškov iz žepa, odvisno od pogojev pokritost.

Beseda iz zelo dobrega

Najpomembnejše, kar je treba razumeti pri načrtih odškodnine, je, da čeprav so lahko zelo koristni za poravnavo stroškov iz žepa in pomagajo pokriti različne stroške, medtem ko ste bolni, pa niso pravi načrti zdravstvenega zavarovanja. Zanašanje na načrt fiksne odškodnine kot vašega edinega vira kritja ni priporočljivo, saj bi lahko za svojo zdravstveno oskrbo še vedno dolgovali deset ali celo sto tisoč dolarjev, če imate resno bolezen ali poškodbo in nimate večjih zdravstvenih pokritost.