Širjenje raka dojke v možgane

Kaj se zgodi, če se rak dojke razširi na možgane? Včasih možganske metastaze najdemo ob prvi diagnozi raka dojke, vendar se večinoma pojavijo metastaze v možganih kot oddaljena ponovitev zgodnjega stadija raka dojke, ki so ga zdravili v preteklosti. Kateri simptomi se lahko pojavijo in kakšne možnosti zdravljenja so na voljo, če se rak dojke razširi na možgane?

Na splošno se možganske metastaze pojavijo pri 15% do 24% žensk z metastatskim rakom dojke. Z izboljšanjem preživetja pa naj bi se to število povečalo.

Opredelitev in pregled

Možgani so eno najpogostejših mest, na katere se rak dojke širi, skupaj s kostmi, pljuči in jetri. Ko se rak dojke razširi v možgane, se šteje za stopnjo 4 ali metastatski rak dojke. Čeprav v tej fazi ni več ozdravljiv, je zdravljiv in zdravljenje lahko izboljša simptome, pomaga pri kakovosti življenja in včasih podaljša preživetje.

Ko rak dojke metastazira v možgane, je to še vedno rak dojke. Če bi vzeli vzorec mase ali mase v možganih, bi vsebovali rakave dojke, ne možganskih celic. Možganske metastaze se ne imenujejo "možganski rak", temveč "rak dojke, metastatski v možgane" ali "rak dojke z možganskimi metastazami". Zato so zdravljenje tiste, ki se uporabljajo za napredovali rak dojke, in ne tiste, ki se uporabljajo pri možganskem raku.

V preteklosti so možganske metastaze vedno veljale za slab prognostični znak, cilj zdravljenja pa je bil "paliativni", kar pomeni nadzorovati simptome, ne pa poskušati ozdraviti tumorja. V zadnjih letih je bil obravnavan koncept "oligometastaz". To pomeni, da če ima oseba samo eno ali nekaj zasevkov in nima pomembnih zasevkov na drugih delih telesa, se lahko preizkusi kurativni pristop za odpravo metastaz.Z drugimi besedami, medtem ko zdravljenje pogosto ostaja paliativno, zlasti pri tistih z več ali razširjenimi metastazami je pri nekaterih možna možnost kurativne terapije.

Simptomi

Obstajajo številni različni simptomi, ki lahko napovedujejo prisotnost metastaz v možganih. Včasih simptomov ni in te metastaze najdemo šele, ko naredimo slikovni test, kot je možganska magnetna resonanca v možganih. Kadar so simptomi prisotni, lahko vključujejo:

• Glavoboli: glavoboli zaradi možganskih metastaz so lahko podobni glavobolom zaradi napetosti ali migreni, vendar jih lahko spremljajo tudi drugi nevrološki simptomi (glejte spodaj). V eni študiji so bili glavoboli prisotni pri 35 odstotkih ljudi, ko so odkrili možganske metastaze. Glavoboli, povezani z metastazami v možganih, so ponavadi slabši pri ležanju, slabši zjutraj ali po spanju in slabši pri kašljanju, kihanju ali ležanju zaradi odvajanja črevesja. Kljub temu je brez slikovnih študij težko razlikovati med "običajnimi" glavoboli in glavoboli zaradi metastaz.
• Bruhanje: Bruhanje (s slabostjo ali brez) je bil drugi najpogostejši simptom možganskih metastaz v eni študiji. Lahko se pojavi nenadoma brez predhodne slabosti in je ponavadi najslabši po ležanju in zjutraj. Bruhanje zaradi možganskih metastaz se sčasoma poslabša in postaja pogostejše.
• Slabost ene strani telesa, otrplost ali mravljinčenje v okončinah: Hemipareza, šibkost ali paraliza ene strani telesa je bil tretji najpogostejši nevrološki simptom možganskih metastaz v eni študiji.
• Spremembe vida: lahko se pojavijo težave, kot so dvojni vid, zamegljen vid, svetlobni utripi ali izguba vida.
• Napadi: epileptični napadi so lahko tonično-klonični (grand mal), pri katerih se trese celo telo in oseba izgubi zavest; delni napadi, pri katerih se okončina, kot je roka, trese; ali druge vrste napadov, na primer tiste, pri katerih se zdi, da oseba strmi v vesolje.
• Izguba ravnotežja: Izguba ravnotežja se lahko najprej zdi okornost, simptomi pa so naleti na pulti ali upogibanje blatnikov.
• Psihološke spremembe: lahko se pojavijo osebnostne spremembe, spremembe vedenja, spremembe razpoloženja ali moteča presoja.

Dejavniki tveganja / vzroki

Nihče ni prepričan, zakaj nekateri ljudje razvijejo možganske metastaze, drugi pa ne. Vendar poznamo nekatere dejavnike tveganja. Možganske metastaze so bolj verjetne pri mladih ženskah z rakom dojk, incidenca pa je izjemno velika pri tistih, ki so bile diagnosticirane pred 35. letom starosti. Tumorji, ki se bolj verjetno širijo v možgane, vključujejo tiste z višjo stopnjo tumorja, ki imajo pozitiven HER2 negativni na estrogenske receptorje in trojno negativni.

Možganske metastaze se pogosteje pojavljajo pri tistih z večjimi tumorji na dojkah (več kot 2 cm v premeru), pa tudi pri ljudeh, ki imajo v času prvotne diagnoze pozitivne bezgavke. Krajši čas med prvotnim rakom v zgodnji fazi in ponovitvijo je povezan tudi z večjim tveganjem za metastaze v možganih.

Diagnoza

MRI je najpogosteje uporabljena slikovna tehnika za odkrivanje metastaz v možganih; CT glave se lahko uporablja za tiste, ki jim MRI ne morejo opraviti (na primer tisti s srčnim spodbujevalnikom), vendar so CT manj učinkoviti pri ugotavljanju prisotnosti možganskih metastaz. Diagnoza se običajno postavi na podlagi slikovnih ugotovitev in zgodovine raka dojke, vendar bo morda potrebna biopsija. Ker se status receptorja lahko spremeni (ali je tumor estrogenski receptor, progesteronski receptor ali pozitiven HER2) z metastazami, bo morda potrebna biopsija za izbiro najprimernejših možnosti zdravljenja.

Najpogostejša mesta možganskih metastaz so mali možgani (del možganov, ki nadzoruje ravnotežje) in čelni reženj. Vsaj polovica ljudi z diagnozo metastaz v možganih zaradi raka dojke bo imela več metastaz.

Zdravljenje

Možnosti zdravljenja metastaz v možganih lahko razdelimo na sistemsko zdravljenje, zdravljenje raka, kjer koli v telesu, in lokalno zdravljenje, ki posebej obravnava možganske metastaze. Poleg zdravljenja, ki se uporablja za zdravljenje samega raka, se steroidi pogosto uporabljajo za zmanjšanje otekanja možganov in lahko včasih znatno zmanjšajo neželene učinke.

Pomemben problem pri zdravljenju metastaz v možganih je, da številna zdravila ne morejo prodreti skozi krvno-možgansko pregrado. Krvno-možganska pregrada je tesna mreža kapilar, ki je namenjena preprečevanju toksinov v možganih. Na žalost je zelo učinkovit tudi pri zadrževanju kemoterapevtskih zdravil in nekaterih drugih zdravil iz možganov. Študije trenutno preučujejo metode za povečanje prepustnosti krvno-možganske pregrade.

Poleg steroidov in sistemskega ali lokalnega zdravljenja metastaz v možganih je pomembno obravnavati tudi druge simptome, povezane z metastatskim rakom, kot so utrujenost, izguba apetita, depresija in še več. Vaš onkolog vam lahko priporoči posvetovanje o paliativni oskrbi in to je lahko zastrašujoče, če niste seznanjeni s tem področjem. Paliativna oskrba ni isto kot hospic, ampak je pristop zdravljenja, ki se uporablja za zdravljenje fizičnih, čustvenih in duhovnih simptomov, ki so povezani z diagnozo raka. Paliativna oskrba je lahko v pomoč tudi pri zelo ozdravljivih tumorjih.

Sistemske možnosti

Možnosti sistemskega zdravljenja so tiste, ki se uporabljajo za zdravljenje raka dojke, ne glede na to, kje se nahaja v telesu. Ne glede na to, ali imate lokalno zdravljenje metastaz v možganih ali ne, so običajno zdravljenje običajno te terapije. Sistemsko zdravljenje metastatskega raka dojke lahko vključuje:

Kemoterapija

Kemoterapija se pogosto uporablja pri metastatskem raku dojke, navadno se uporabljajo druga zdravila, kot ste jih imeli, če ste že kemoterapijo. Obstaja veliko različnih možnosti ali "linij" terapije, ki jih je mogoče uporabiti. Kot smo že omenili, številna kemoterapevtska sredstva ne prodrejo skozi krvno-možgansko pregrado, vendar so pogosto prisotne metastaze v drugih regijah, skupaj z možganskimi metastazami. Prav tako lahko pomaga zmanjšati tveganje za nadaljnje metastaze v možganih.

Hormonska terapija

Če je vaš tumor pozitiven na estrogenske receptorje, je priporočljiva hormonska terapija metastatskega raka dojke. Uporaba teh zdravil je odvisna od tega, ali ste že bili na hormonski terapiji in če je, katera zdravila ste jemali. Ko se rak dojke metastazira, ni redko, da se status receptorja spremeni, na primer, prej pozitiven tumor na estrogenski receptor je lahko negativen na estrogenski receptor in obratno. Običajno se domneva, da če je bil tumor na določeni hormonski terapiji, ko je rak metastaziral, da je tumor odporen na to zdravilo. Za razliko od mnogih možnosti zdravljenja se zdi, da zaviralci tamoksifena in aromataze prehajajo krvno-možgansko pregrado

Ciljne terapije

Možnosti zdravljenja metastatskega HER2 pozitivnega raka dojke so odvisne od tega, katera zdravila (če sploh) ste jemali, ko je tumor metastaziral. Tako kot status estrogenskih receptorjev se lahko stanje HER2 spremeni, tako da je lahko tumor, ki je bil prej HER2 pozitiven, HER2 negativen, ko se širi v možgane in obratno.

Dve novejši zdravili, ki sta se izkazali za zelo učinkoviti, sta:

• Tukysa (tukatinib): HER2 je vrsta beljakovin, ki se imenuje kinaza. Tukysa je kinazni inhbitor, zato blokira te beljakovine. Jemlje se v obliki tablet, običajno dvakrat na dan, običajno pa ga dajemo skupaj s trastuzumabom in kemoterapevtskim zdravilom kapecitabin, potem ko je bilo preizkušeno vsaj eno drugo zdravilo, usmerjeno proti HER2.
• Enhertu (fam-trastuzumab deruxtecan): Ta konjugat protitelesa in zdravila se lahko uporablja sam za zdravljenje raka dojke, ki ga ni mogoče odstraniti s kirurškim posegom ali ki je dal metastaze. Daje ga IV, običajno po preizkusu vsaj dveh drugih zdravil, usmerjenih proti HER2.

Tisti, ki prej niso prejemali ciljanega zdravljenja s HER2, lahko zdravljenje z zdravilom Herceptin (trastuzumab) ali Perjecta (pertuzumab) izboljša preživetje. Če se pojavijo metastaze v možganih, medtem ko nekdo jemlje Herceptin (ali v 12 mesecih po prenehanju jemanja zdravila), je bilo ugotovljeno, da zdravilo T-DM1 (trastuzumab emtansin) bistveno izboljša preživetje. Žal ciljno usmerjene terapije HER2 običajno ne prehajajo skozi kri. možganska pregrada.

Lahko se uporablja tudi kombinacija Tykerba (lapatinib) in Xelode (kapecitabin), vendar se zdi, da vodi le do zmernega izboljšanja s precejšnjo toksičnostjo (čeprav ta zdravila resnično prehajajo krvno-možgansko pregrado). Zdi se, da bi Tykerb morda bolje deloval v kombinaciji z zdravilom Xeloda kot če ga uporabljate samostojno.

Kliničnih preskušanj

V kliničnih preskušanjih raka dojke 4. stopnje preučujejo kombinacije zgornjih oblik zdravljenja in novejših kategorij zdravil, kot so zdravila za imunoterapijo in zaviralci PARP.

Lokalne možnosti

Lokalni načini zdravljenja so tisti, ki so namenjeni specifičnemu zdravljenju možganskih metastaz in so najpogosteje priporočljivi, če možganske metastaze povzročajo pomembne simptome ali če je prisotnih le nekaj metastaz, katerih cilj je izkoreniniti metastaze. Ko je prisotnih veliko metastaz, je cilj zmanjšati simptome (paliativne). Z le nekaj metastazami lahko poskusimo izkoreniniti metastaze s ciljem izboljšanja preživetja (s kurativnim namenom). Na splošno velja, da bi bilo treba bolj intenzivno lokalno zdravljenje (na primer SBRT in metastasektomija) razmisliti predvsem za tiste ljudi, ki naj bi preživeli več kot 6 do 12 mesecev.

Celovita radioterapija možganov (WBRT)

Radioterapija celotnih možganov v zadnjih letih ni bila naklonjena zaradi neželenih učinkov. Zdaj je najpogosteje priporočljivo ljudem z razširjenimi možganskimi metastazami, ki povzročajo pomembne simptome. Kognitivne spremembe, kot so težave s spominom, takojšen odpoklic in besedna tečnost, so zelo pogoste in moteče za tiste, ki se morajo spoprijeti s temi simptomi. Ker je dobra kakovost življenja pogosto najpomembnejši cilj pri zdravljenju metastatskega raka dojke, je treba uporabo WBRT natančno pretehtati glede na koristi in tveganja. V zadnjem času je bilo ugotovljeno, da uporaba Namende (memantin) skupaj z WBRT zmanjšuje pogosto opaženi kognitivni upad.

Kirurgija (metastazektomija)

V zadnjih letih se uporablja operacija odstranjevanja ene ali le nekaj metastaz (imenovana metastazektomija), ki lahko izboljša preživetje, če se uporablja za ljudi, ki so dobri kandidati za postopek (imajo le nekaj metastaz in so sicer v dobrem zdravstvenem stanju). Kirurgija je morda boljša možnost (kot SBRT spodaj) za velike metastaze (s premerom več kot 3 cm). Za razliko od SBRT ima operacija takojšnje rezultate, ki lahko zmanjšajo otekanje možganov. Obstaja pa večje tveganje za nevrološke poškodbe, pa tudi tveganje za "razlitje tumorja" (širjenje rakavih celic skozi možgane) s kirurškim posegom.

Stereotaktična radioterapija telesa (SBRT)

Stereotaktična radioterapija telesa ali SBRT, imenovana tudi "Cyberknife" ali "gama nož", uporablja velik odmerek sevanja na majhnem območju tkiva, da bi izkoreninila metastaze. Običajno se uporablja, kadar je prisotnih le nekaj metastaz, vendar so nekateri centri hkrati zdravili ljudi z do 10 metastazami. Postopek lahko ponovimo tudi za zdravljenje dodatnih metastaz, ki so prisotne ali se pojavijo skozi čas. SBRT je lahko boljša možnost kot operacija metastaz, ki so globoko v možganih, ali v občutljivih predelih, kjer bi operacija povzročila preveč škode zdravemu možganskemu tkivu. Najučinkovitejša je pri majhnih metastazah, pri metastazah s premerom več kot 3 cm pa je morda boljša operacija.Pri SBRT je opaziti manj kognitivnega upada kot pri radioterapiji celotnih možganov, čeprav se lahko pojavijo nekateri neželeni učinki, kot je sevalna nekroza.

Druge možne možnosti

Druga možna zdravljenja metastaz v možganih, ki niso dobro uveljavljena, vključujejo radiofrekvenčno ablacijo (RFA) in hipertermijo.

Metastaze v več regijah

Medtem ko so v preteklosti najpogosteje razmišljali o lokalnem zdravljenju metastaz v možganih, če ni bilo drugih mest metastaz, nekateri menijo, da lahko zdravljenje oligometastaz na več mestih povzroči tudi boljše preživetje. Takšna zdravljenja, imenovana "radikalno" zdravljenje z oligometastatskim rakom dojke, zdaj ocenjujejo v kliničnih preskušanjih. Zaenkrat se misli, da je za ustrezno izbrane ljudi dolgotrajno preživetje brez napredovanja bolezni z minimalno toksičnostjo mogoče nekaterim ljudem z le nekaj metastazami na različnih mestih, vključno z možgani, pljuči, kostmi in jetri.

Napoved

Napoved za rak dojke stopnje 4, ki se je razširil v možgane, ni tisto, kar bi si želeli, zlasti če so prisotne obsežne metastaze. Kljub temu imajo možganske metastaze zaradi raka dojke boljšo prognozo kot možganske metastaze zaradi številnih drugih trdnih rakov.

V preteklosti je bilo preživetje z možganskimi metastazami le približno 6 mesecev, vendar se to spreminja. Študija iz leta 2016 je pokazala, da je bilo skupno preživetje raka dojke z možganskimi metastazami (vsi tipi skupaj) nekaj več kot 2 leti, s pričakovano življenjsko dobo treh let s pozitivnimi tumorji HER2. Prezgodaj je, da bi vedeli, kako se bo to spremenilo pri zdravljenju, kot sta SBRT in metastazektomija, vendar se obetajo zgodnje študije. Prav tako je pomembno omeniti, da tamsodolgoročno preživeli in približno 15 odstotkov ljudi z metastatskim rakom dojke živi vsaj 10 let.

Spopadanje

Obvladovanje metastaz v možganih je lahko izziv tako z vidika metastatskega raka dojke kot tudi simptomov, ki jih lahko povzročijo. Onkologija se hitro spreminja in koristno je, če se naučite vsega o svoji bolezni, da boste lahko aktivno igrali svojo oskrbo. Vprašajte veliko vprašanj. Vzemite si trenutek, da se naučite, kako raziskati raka. Vprašajte o morebitnih kliničnih preskušanjih, ki so na voljo. Na voljo so tudi storitve ujemanja kliničnih preskušanj, pri katerih vam lahko medicinske sestre navigatorji pomagajo (brezplačno) ugotoviti, ali obstajajo klinična preskušanja kjer koli na svetu, ki bi lahko veljala za vaš določen rak. Kot smo že omenili, nekatere študije ugotavljajo, da je dolgoročno preživetje mogoče tudi z metastazami, vendar se številni novi pristopi še vedno štejejo za eksperimentalne. Pomembno je, da ste sami zagovornik svoje oskrbe raka.

Pomembno je, da tudi čustveno poskrbite zase. Prosite za pomoč in dovolite ljudem, da vam pomagajo. Nihče se ne more sam soočiti z metastatskim rakom. Razmislite o sodelovanju v podporni skupini ali pridružitvi kateri od spletnih skupnosti za preživetje metastatskega raka dojke. Številnim ljudem z metastatskim rakom dojke je koristno najti skupine, ki se osredotočajo posebej na metastatski rak, in ne tiste, ki vključujejo ljudi z vsemi stopnjami raka dojke. Za tiste, ki se z majhnimi otroki soočajo z metastatskim rakom dojke, ne pozabite, da obstajajo podporne skupine (in taborišča in umiki) za otroke, ki imajo starša, ki živi z rakom.

Včasih so metastaze v možganih obsežne ali jih spremljajo obsežne metastaze na drugih lokacijah. Tudi če zdravljenje raka dojke ni več smiselno, je paliativna oskrba za nadzor simptomov in zagotavljanje najboljše kakovosti življenja s preostalim časom še vedno ključnega pomena. Izvedeli smo, da se pogovori o reševanju zaskrbljenosti zaradi metastatskega raka dojke ob koncu življenja dogajajo prepogosto. Na žalost morajo ljudje z napredovalim rakom in njihovi družinski negovalci pogosto začeti te razprave.

Če se odločite za prenehanje zdravljenja, še ne pomeni, da se odpovedujete. Namesto tega pomeni, da se na koncu poti odločite za najboljše življenje. Če je vaša ljubljena oseba tista, ki ima raka na dojki, si lahko v trenutku, ko si preberete oskrbo ljubljene osebe z metastatskim rakom dojke, olajša navigacijo v prihodnjih dneh.

Beseda iz zelo dobrega

Če so vam diagnosticirali metastaze v možganih, se verjetno počutite prestrašeni in zmedeni. Možganske metastaze se pogosto pojavijo kot oddaljena ponovitev po zgodnejšem stadiju raka dojke. Zaslišanje, da se je vaš rak vrnil in ni več ozdravljiv, je srhljivo.

Za zdravljenje metastaz v možganih so na voljo tako sistemska kot lokalna terapija. Če je prisotnih le nekaj metastaz in če je vaše splošno zdravstveno stanje dobro, lahko zdravljenje metastaz s postopki, kot je SBRT ali kirurški poseg, izboljša preživetje. Če so vaše metastaze obsežne, lahko še vedno naredite veliko stvari za izboljšanje kakovosti življenja, ne glede na čas, ki vam ostane.

Potovanje vsake osebe je drugačno in tisto, kar je prav za vas, morda ne bo odločitev drugega. Pri odločitvah upoštevajte lastne želje. Pozdravite prispevek drugih, vendar ne pozabite, da je tovašpotovanje.