Vprašanja o stopnji preživetja in stopnji ponovitve so zelo pogosta, ko nekdo diagnosticira trojno negativni rak dojke (TNBC). Medtem ko je napoved v povprečju slabša kot pri pozitivnih tumorjih hormonskih receptorjev ali receptorjev človeškega epidermalnega rastnega faktorja 2 (HER2), je trojno negativni rak dojke zelo heterogena (raznolika) bolezen. Pozitivno je, da je za razliko od hormonsko pozitivnih tumorjev, ki se pogosto ponovijo pozno (po petih letih), pozno ponovitev manj pogosta pri trojno negativnih tumorjih. Optimistična je tudi nedavna odobritev imunoterapije samo za trojno negativno bolezen.
Preučili bomo dejavnike, ki lahko vplivajo na preživetje ali ponovitev bolezni, pa tudi statistične stopnje obeh. Ogledali si bomo tudi pričakovano življenjsko dobo s trojno negativnimi raki dojk v 4. fazi in nedavna poročila o primerih nekaj dolgo preživelih.
gorodenkoff / Getty Images
Trojno negativne osnove
Trojno negativni rak dojke je rak, ki ne izraža estrogenskih ali progesteronskih receptorjev in tudi nima prekomerne ekspresije HER2. Približno 10% do 20% tumorjev dojke je v času diagnoze trojno negativno.
Ti tumorji so pogostejši pri ženskah, ki imajo mutacije BRCA (zlasti BRCA1), pa tudi nekatere mutacije genov, ki niso BRCA, povezane z rakom dojke. Zelo redki so pri moških, saj je le približno 1% raka dojke pri moških trojno negativno.
Na voljo je manj možnosti za zdravljenje trojno negativnega raka dojke, saj so hormonske terapije (kot so tamoksifen ali zaviralci aromataze) in terapije s HER2 (kot je Herceptin) neučinkovite. Kljub temu se trojno negativni tumorji bolje odzivajo na kemoterapijo. Za metastatske trojno negativne tumorje je bilo leta 2018 odobreno zdravilo za imunoterapijo samo za trojno negativni rak dojke.
V prvih letih po diagnozi so stopnje preživetja trojno negativnega raka dojk nižje, toda za razliko od estrogen pozitivnih tumorjev, ki so znani po poznih ponovitvah, je po petih letih verjetnost ponovitve trojno negativnih tumorjev veliko manjša. To pomeni, da čeprav je trojno negativni rak dojke lahko manj "zdravljiv", je lahko bolj "ozdravljiv" (ali vsaj vodi v dolgoročno preživetje) med tistimi, ki preživijo vsaj pet let.
Niso vsi trojno negativni raki dojk enaki
Pred razpravo o statistiki je pomembno opozoriti, da je vsak človek in vsak tumor drugačen. Dvostopenjski rak dojke s trojno negativnim stanjem se lahko obnašazelodrugače. Čeprav razprava presega obseg tega članka, raziskovalci skušajo trojno negativne tumorje razvrstiti v različne razrede; razredi, ki se lahko v napovedi znatno razlikujejo.
V preteklosti so trojno negativni raki dojk vključevali tumorje z izražanjem estrogenskih receptorjev (ER) ali progesteronskih receptorjev (PR) manj kot 10%. Leta 2010 je Ameriško združenje za klinično onkologijo na novo opredelilo merila do izraza ER in PR manj kot 1%.
Dejavniki, ki lahko vplivajo na napoved
Obstajajo številni dejavniki (poleg podtipov), ki lahko vplivajo na prognozo trojno negativnega raka dojke. Nekateri med njimi vključujejo:
Starost
V eni študiji je bilo ugotovljeno, da je bilo petletno preživetje brez bolezni in splošno preživetje pri starejših s trojno negativnim rakom dojke bistveno večje kot pri mlajših; čeprav je bilo manj verjetno, da bi se starejši zdravili z obsevanjem in kemoterapijo.
Zdravljenja
Trojno negativni rak dojk se običajno dobro odziva na kemoterapijo; celo boljši od hormonsko pozitivnih tumorjev. Adjuvantna kemoterapija (kemoterapija po operaciji) je povezana z boljšim preživetjem, kar se zdi resnično tudi pri majhnih tumorjih, ki so negativni na vozliščih. Prednost kemoterapije se razlikuje glede na stopnjo tumorja, prednost kemoterapije pa je najbolj očitna pri tumorjih stopnje 3.
Ker je večina raka dojke 4. stopnje (metastatskega) najprej diagnosticirana v zgodnji fazi, kasneje pa se ponovi z oddaljenimi metastazami, je koristno začeti z razpravo o stopnjah ponovitve.
Stopnje ponovitve
Tudi pri operacijah (in pogosto kemoterapiji in obsevanju) se rak dojk ponavlja preveč pogosto. Pravzaprav je bila večina raka dojke 4. stopnje (metastatskega) prvotno diagnosticirana v zgodnji fazi, kasneje pa se je ponovila z oddaljenimi metastazami. Ker so metastaze odgovorne za približno 90% smrtnih primerov zaradi raka dojke, pomembne raziskave preučujejo načine za zmanjšanje tveganja ponovitve.
Glede na študijo iz leta 2019 se bo približno 40% ljudi s trojno negativnim rakom dojke od 1. do 3. stopnje po standardnem zdravljenju ponovilo, približno 60% pa jih bo dolgoročno preživelo brez bolezni. Na žalost ni bilo jasnega načina za določitev možnosti ponovitve trojno negativnega raka dojke in raziskave so v teku.
Incidenca in čas ponovitve sledita drugačnemu vzorcu pri trojno negativnem raku dojk kot pri pozitivni bolezni.
Zgodnja ponovitev
Ko se recidivi pojavijo pri trojno negativnem raku dojke, se pogosto pojavijo v prvih petih letih po diagnozi. Najvišja incidenca je približno tri leta po diagnozi.
Tako kot pri hormonsko ali HER2 pozitivnih rakih dojk so lahko ponovitve lokalne, regionalne ali oddaljene (metastatske). Kljub temu so mesta oddaljenih metastaz pogosto različna. Trikrat negativni rak dojke se pogosteje širi na "visceralne organe", kot so možgani, jetra in pljuča, v nasprotju z estrogen pozitivnimi tumorji pa se manj verjetno širijo na kosti.
V študiji iz leta 2018 je bilo prvo mesto metastaz naslednje:
- Pljuča (31%)
- Možgani (17,1%)
- Kost (9%)
- Jetra (6,2%)
- Leptomeningealno (1,4%)
- Drugi (7,1%)
Pozno ponovitev
Trojno negativni raki dojk (vsaj mnogi) se od hormonsko pozitivnih tumorjev bistveno razlikujejo po tem, da je manj verjetno, da se bodo pozno ponovili (opredeljeno kot pet ali več let po diagnozi).
Pri tumorjih, pozitivnih na estrogenske receptorje, incidenca ponovitev ostaja enakomerna vsaj 20 let po diagnozi; celo za zelo majhne tumorje v zgodnji fazi. Ljudje, ki imajo raka na dojkah pozitivne na estrogenske receptorje, sovečverjetno, da se bo ponovilapopet let kot v prvih petih letih po diagnozi. Pri ženskah s hormonsko pozitivnimi tumorji, ki se pet let po operaciji in / ali obsevanju / kemoterapiji zdravijo s hormonsko terapijo, se odstotek ponovitve med 5. in 20. letom giblje med 14% pri majhnih tumorjih z negativnimi vozli (T1N0) do 47% za večje tumorje, ki so se razširili na bezgavke (T2N4-9).
Manjša incidenca poznih ponovitev s trojno negativnim rakom dojke še pred kratkim ni bila tako jasna, saj so številne študije izšle šele pet let, ko so proučevale ponovitev in preživetje. Študija iz leta 2018 pa je proučevala ljudi s trojno negativnim rakom dojke, ki so bili pet let po diagnozi brez bolezni. Med to skupino je bila 10-letna stopnja brez ponovitve 97%, petnajstletna pa 95%.
Ker se je ta študija začela, preden se je definicija trojno negativnega raka dojke spremenila, je vključevala ljudi z nizko estrogen pozitivnimi tumorji (1% do 10%). Na splošno se je le 5% ljudi, ki so preživeli pet let po diagnozi, ponovilo.
Razlogi za te razlike med hormonsko pozitivnimi in negativnimi tumorji niso gotovi, vendar se zdi, da je "mirovanje tumorja" ali sposobnost rakavih celic dlje časa mirovati pri estrogen pozitivnih tumorjih.
Preživetje po ponovitvi bolezni (pričakovana življenjska doba z metastatskim TNBC)
Če imate trojno negativni rak dojke stopnje 4, se boste morda vprašali, kako dolgo lahko ljudje živijo z boleznijo. Na žalost so tudi stopnje preživetja po oddaljeni ponovitvi trojno negativnega raka dojke nižje kot pri pozitivnih tumorjih. Glede na to so stopnje preživetja statistika in ne upoštevajo novih načinov zdravljenja, ki so bili izdani v zadnjih nekaj letih.
Študija leta 2018 je posebej obravnavala preživetje po ponovitvi bolezni pri ljudeh s trojno negativnim rakom dojke. Skupna triletna stopnja preživetja je bila 44%, petletna pa 27%. Zdi se, da se preživetje po ponovitvi bolezni razlikuje glede na mesto (mesta) metastaz, pri čemer je prognoza boljša pri kostnih metastazah kot pri metastazah v druge organe. Ljudje z enim samim metastazami imajo tudi boljšo stopnjo preživetja kot tisti z več metastazami.
Stopnje preživetja
Ameriško združenje za boj proti raku razdeli petletno stopnjo preživetja v tri kategorije:
- Lokalno (91%)
- Regionalno (65%)
- Oddaljeno (11%)
Te stopnje so bile izračunane (od leta 2019) s statističnimi podatki, zbranimi med letoma 2010 in 2015.
Ali obstajajo preživeli dolgoročni preživelci?
Glede na dve poročili za leto 2019 najnovejša zdravljenja morda spreminjajo dolgoročne napovedi vsaj nekaterih ljudi z metastatskim trojno negativnim rakom dojke. V enem je ženska trenutno oddaljena 15 let od diagnoze trojno negativnega raka dojke 4. stopnje brez kakršnih koli dokazov o bolezni. Prejemala je tako metronomsko kemoterapijo kot imunoterapijo.
V drugem poročilu je ženska dosegla popoln odziv na zdravljenje (tudi kemoterapijo in imunoterapijo) in je sedem let od diagnoze metastatske bolezni brez znakov ponovitve.
Opomba o statistiki
Stopnje preživetja so statistični podatki in nam kot taki ponavadi povedo, kako se bo "povprečna" oseba počutila s "povprečnim" trojno negativnim rakom dojke; vendar ljudje in tumorji niso statistika. Nekaterim bo šlo bolje, drugim pa slabše.
Zelo pomembno je, da je statistika običajno stara več let. Da bi izračunali petletno stopnjo preživetja, bi morali osebo diagnosticirati vsaj pet let prej. In še vedno je čas zamika. Zdravljenje trojno negativnega raka dojke se spreminja in odobrena so nova zdravila.
Nova zdravila za metastatski rak dojk
Zdravila za imunoterapijo, imenovana zaviralci kontrolnih točk, so bistveno izboljšala stopnjo preživetja pljučnega raka in melanoma. Marca 2019 je bilo prvo zdravilo za imunoterapijo Tecentriq (atezolizumab) odobreno za trojno negativni rak dojke, ki je metastatski (ali v zgodnji fazi, vendar ga ni mogoče kirurško odstraniti). Kot smo že omenili, je vsaj nekaj ljudi, ki so se v kliničnih preskušanjih pred odobritvijo odlično odzvali.
Zaviralci PARP so tudi vrsta zdravil, ki lahko v prihodnosti spremenijo stopnjo preživetja, zlasti pri ženskah z dednim rakom dojke (mutacije BRCA in ne-BRCA).
Pri kostnih metastazah so zdravila za spreminjanje kosti lahko učinkovita pri zdravljenju obeh metastaz in lahko zmanjšajo razvoj nadaljnjih metastaz v kosti.
Nazadnje, za ljudi, ki imajo le eno ali nekaj metastaz (oligometastaz), je morda možnost lokalnega zdravljenja teh metastaz. Medtem ko so študije mlade, lahko zdravljenje oligometastaz izboljša preživetje ali celo pripelje do dolgoročnega preživetja za manjšino ljudi.
Poleg tega lahko pri nekaterih ljudeh, ki se zdravijo z imunoterapijo, lokalno sevanje (na primer stereotaktična radioterapija / kibernož) včasih izboljša odziv imunoterapije, kar je znano kot abskopalni učinek. Ker je imunoterapija tako nov dodatek k raku dojk, ni znano, kako pogost je ta odziv in ali ga bomo sploh opazili.
Statistika ne upošteva poznih ponovitev
Ko primerjamo trojno negativni rak dojke s pozitivnimi tumorji, je pomembno upoštevati pozne ponovitve. Večina statističnih podatkov je predstavljena kot petletna stopnja preživetja in v tem okolju je lahko trojno negativni rak dojke videti bolj zlovešč. Toda če gledamo daljša obdobja, recimo 20 let po diagnozi, je to lahko drugače.
Beseda iz zelo dobrega
Če vas diagnosticirajo z boleznijo, ki je povezana s "slabo prognozo", je lahko srčno. Ne moremo zanemariti nevarnosti zgodnjih ponovitev bolezni in potrebna so boljša zdravljenja. Tisti, ki preživijo prvih pet let po diagnozi, pa lahko diagnoza trojno negativne bolezni vsaj v majhni meri zmanjša strah pred ponovitvijo bolezni.
