Kako se diagnosticira nedrobnocelični rak pljuč

Na diagnozo nedrobnoceličnega pljučnega raka lahko sumimo na podlagi rentgenskega slikanja prsnega koša, CT-ja prsnega koša ali citologije sputuma, vendar je za dokončno diagnozo potrebna biopsija. Ko se ugotovi, da je nenormalnost pljučni rak, se opravijo nadaljnji testi, kot je PET, da se odredi tumor, kar je zelo pomemben korak pri načrtovanju zdravljenja. Za tumorje v stadiju IV (in verjetno v zgodnejših fazah v bližnji prihodnosti) je treba opraviti gensko testiranje za vseljudje, ki imajo nedrobnocelični pljučni rak.

Izbirni test je zaporedje naslednje generacije: test, ki istočasno išče številne genetske spremembe v rakavih celicah, pa tudi ravni PD-L1.

Medtem ko je veliko ljudi nestrpno, da bi začeli zdravljenje - in nekateri testi lahko trajajo od dva tedna do štiri tedne, čakanje na rezultate (če je mogoče) pred začetkom zdravljenja pomaga zagotoviti, da prejmete najbolj natančne terapije, ki so na voljo za zdravljenje raka.

Slikanje

Obdelava potencialnega primera pljučnega raka se običajno začne s slikovnimi študijami, ki temeljijo na simptomih in dejavnikih tveganja.

Rentgenska slika prsnega koša

Rentgen prsnega koša je pogosto prvi naročen test in je lahko dober začetek, če ugotovi nekaj nenormalnega, vendar rentgen prsnega koša ne more izključiti prisotnosti nedrobnoceličnega pljučnega raka.

Če obstaja kakršen koli pomislek glede pljučnega raka, je treba opraviti popolno (ne majhno dozo) CT prsnega koša.

CT prsnega koša

CT prsnega koša je pogosto izbirni test pri začetni prenovi pljučnega raka. Vsi pljučni vozli pa niso pljučni rak. Obstajajo številne ugotovitve pljučnih vozličkov, sumljivih na pljučni rak, na primer vozliči, ki se na sliki "pikajo" (koničasti), vozliči, ki se pojavijo v zgornjih režnjah, in vozliči, ki se pojavijo pri ljudeh, ki imajo dejavnike tveganja za nedrobnocelične celice pljučni rak, kot so kajenje, starejša starost ali KOPB.

PET skeniranje

Skeniranje PET lahko pomaga pri diagnozi pljučnega raka, vendar se pogosteje uporablja za postavitev tumorja. Pregledi PET so izbirni test pri iskanju vpletenosti tumorjev v bezgavke.

Drugi testi

Redkeje lahko testi vključujejo magnetno resonanco prsnega koša, fluoroskopijo prsnega koša, pljučno angiografijo ali pregled pljuč.

Laboratoriji in testi

Nekateri postopki lahko poleg slikovnih testov pomagajo pri diagnozi pljučnega raka.

Citologija sputuma

Pri citologiji izpljunka bolnika prosimo, da izkašlje vzorec izpljunka. Izpljunek se razlikuje od sline po tem, da vsebuje celice, ki se nahajajo nižje v dihalnem sistemu. Citologija sputuma lahko včasih prepozna rakave celice, zlasti pri tumorjih, kot so ploščatocelični karcinomi, ki ležijo blizu velikih dihalnih poti.

Vendar testa ni mogoče uporabiti za izključitev pljučnega raka in ni bilo ugotovljeno, da je učinkovit kot presejalni test. Če je sputum pozitiven na rakave celice, so potrebni nadaljnji testi, da bi ugotovili, kje je tumor, iz katerega so nastali.

Bronhoskopija

Bronhoskopija je postopek, pri katerem zdravnik vstavi prožno cev skozi usta in navzdol v bronhije. Včasih lahko zdravnikom omogoči vizualizacijo raka, ki leži v velikih dihalnih poteh ali v njihovi bližini, lahko pa se opravi tudi biopsija. Pri tumorjih, ki ležijo v bližini dihalnih poti, vendar niso neposredno ob njih, se med bronhoskopijo lahko opravi endobronhialni ultrazvok.

Pri tem postopku je ultrazvočna sonda pritrjena na bronhoskop, da gleda globoko v dihalne poti. Če opazimo maso, lahko nato z ultrazvočnim vodenjem naredimo biopsijo.

Mediastinoskopija

Mediastinoskopija je postopek, pri katerem se skozi kožo (z majhnimi zarezami) in v mediastinum v operacijski sobi vstavi obseg. Na koncu obsega je osvetljena kamera, s katero lahko vizualizirate strukture v tej regiji, vključno z bezgavkami. Nenormalne bezgavke, ki se pojavijo, se lahko biopsirajo, da se poiščejo dokazi o raku.

Preiskave krvi

Laboratorijski testi, ki se pogosto izvajajo skupaj s slikovnimi testi pljučnega raka, vključujejo celotno krvno sliko in krvne kemikalije. Tumorji, povezani s paraneoplastičnimi sindromi, lahko vključujejo ugotovitve, kot je povišana raven kalcija v krvi.

Drugi testi

Lahko se opravijo tudi testi, kot so oksimetrija, test, ki določa raven kisika v krvi, ali testi pljučne funkcije, ki ocenjujejo delovanje pljuč.

Biopsija

Za dokončno diagnozo nedrobnoceličnega pljučnega raka je potrebna biopsija pljuč, prav tako pa je treba določiti podvrste in opraviti genomsko testiranje. Včasih vzorec dobimo med bronhoskopijo (transbronhialna biopsija) ali endobronhialnim ultrazvokom, pogosteje pa je potreben ločen postopek. Biopsija se lahko opravi na nekaj različnih načinov.

Fina igelna aspiracijska biopsija

Pri biopsiji fine aspiracije (FNA) tanko iglo vstavimo skozi prsno steno in v pljučni vozel, ki jo vodi bodisi CT ali fluoroskopija. Postopek lahko imenujemo tudi perkutana biopsija (skozi kožo) ali transtorakalna biopsija.

Torakoskopska biopsija

Pri torakoskopski biopsiji se na prsni steni naredi nekaj majhnih zarezov in v prsni koš se vstavi osvetljen merilnik s kamero. (To se imenuje tudi torakoskopska operacija s pomočjo video posnetka ali VATS.) Postopek se opravi v operacijski sobi v splošni anesteziji in se lahko opravi za pridobitev vzorca biopsije, včasih pa lahko vključuje odstranitev celotnega vozliča ali mase.

Odprta biopsija pljuč

Odprto pljučno biopsijo lahko opravimo, kadar mislimo, da drugi postopki ne bodo uspešni pri pridobivanju vzorca biopsije. Pri tem postopku se na prsih naredi dolg rez, tako da se rebra prerežejo ali včasih odstranijo, da se omogoči dostop do pljuč (torakotomija). Lahko se opravi samo biopsija, vendar se pogosto odstrani celotna nenormalnost v pljučih.

Toracenteza

V nekaterih primerih je v času diagnoze prisoten plevralni izliv (tekočina med obema membranama, ki obdajata pljuča). Če so v tekočini prisotne rakave celice (maligni plevralni izliv), se lahko opravi toracenteza. Pri tem postopku se skozi kožo prsnega koša in v plevralno votlino vstavi dolga tanka igla, da se odstrani tekočina. To tekočino lahko pod mikroskopom pogledamo na prisotnost rakavih celic.

Genomika (gensko testiranje)

Zdaj je priporočljivo, da imajo vsi z napredovalnim nedrobnoceličnim pljučnim rakom (NSCLC) genomsko testiranje na tumorju (vključno z osebami s ploščatoceličnim karcinomom). zelo pomagajte pri izbiri najprimernejše terapije.

Na žalost je študija iz leta 2019 pokazala, da le 80 odstotkov ljudi z NSCLC testirajo na najpogostejše mutacije, zato mnogi ljudje zamujajo z učinkovitimi terapijami. Pomembno je, da ste sami zagovornik in vprašate o tem testiranju.

Vrste genomskih testiranj

Molekularno profiliranje (testiranje genov) lahko izvedemo na nekaj različnih načinov. Ena je zaporedna, pri kateri se najprej preverijo najpogostejše mutacije, nato pa se na podlagi rezultatov opravijo nadaljnji testi. Druga različica vključuje testiranje treh ali štirih najpogostejših genetskih nepravilnosti.

Zaporedno preskušanje

Pri zaporednem testiranju zdravniki najprej preverijo najpogostejše genske mutacije ali nepravilnosti, nadaljnje testiranje pa se opravi, če so začetne študije negativne. To se pogosto začne s testiranjem EGFR.

Testiranje genske plošče

Preskusi genskega panela za več kot eno mutacijo ali prerazporeditev, vendar odkrijejo le najpogostejše genske nepravilnosti, za katere so na voljo terapije, ki jih je odobrila FDA.

Zaporedje naslednje generacije

Ker število mutacij (in drugih genskih nepravilnosti) pri nedrobnoceličnem pljučnem raku, za katere je na voljo testiranje, hitro narašča in ker obstaja več mutacij, za katere je zdaj na voljo zdravljenje, vendar le v kliničnih preskušanjih ali zunaj njega, naslednji -generacijsko zaporedje je idealen test za določitev, ali ima oseba tumor, ki ga je mogoče zdraviti s ciljno terapijo (in kadar je to mogoče, imajo tumorji pogosto zelo dober odziv).

Preskusi zaporedja naslednje generacije za številne genetske spremembe v rakavih celicah hkrati, vključno s tistimi, kot so fuzijski geni NTRK, ki jih lahko najdemo pri številnih različnih vrstah raka.

Študija iz leta 2018 je ugotovila, da je zaporedje naslednje generacije - poleg tega, da ljudem zagotavlja največ možnosti za učinkovito terapijo za njihov tumor - stroškovno učinkovito.

Test določa tudi raven PD-L1 in obremenitev mutacij tumorjev (glej spodaj).

Slaba stran zaporedja naslednje generacije je, da lahko trajajo dva tedna do štiri tedne, da dosežemo rezultate, in to je že na novo obremenjeno časovno obdobje za na novo diagnosticirane. Pri ljudeh, ki so razmeroma nestabilni (kadar je potrebna neka oblika zdravljenja zelo kmalu), zdravniki včasih poleg zaporedja naslednjih generacij odredijo tudi hitri test EGFR ali pa lahko med čakanjem na rezultate začnejo s kemoterapijo.

Ciljne nepravilnosti genov

Trenutno je na voljo zdravljenje za tumorje, ki imajo:

• EGFR mutacije (in zdravljenje se lahko razlikuje glede na specifično mutacijo, na primer mutacije T790 in več)
• Prerazporeditve ALK
• Prerazporeditve ROS1
• BRAF
• Fuzija NTRK

Zdravila so na voljo zunaj oznake ali v kliničnih preskušanjih za nekatere:

• Mutacije HER2 (ERRB2)
• Nenormalnosti MET
• Prerazporeditve RET

Nekaterih nepravilnosti, kot so mutacije KRAS, trenutno ni mogoče zdraviti, vendar test vseeno ponuja informacije, ki so lahko koristne, na primer napovedovanje prognoze.

Preskušanje PD-L1 in obremenitev mutacije tumorja

Testiranje se opravi tudi za oceno, kako dobro se lahko oseba odzove na zdravila za imunoterapijo. Čeprav za to trenutno ni dobrega, dokončnega testa, lahko testiranje PD-L1 in obremenitev tumorskih mutacij da nekaj ideje.

Preskušanje PD-L1

Beljakovine PD-L1 so beljakovine, ki pomagajo tumorjem skriti pred imunskim sistemom. Ko so te beljakovine prisotne v velikem številu, sporočijo celicam T (celicam našega imunskega sistema, ki se borijo proti raku), naj ustavijo napad. Zaviralci imunske kontrolne točke so vrsta imunoterapije, ki v bistvu odmori imunski sistem, tako da lahko T celice "nadaljujejo" svoj napad.

Breme mutacije tumorja (TMB)

TMB se nanaša na število mutacij, najdenih v rakavi celici pri sekvenciranju naslednje generacije. Celice, ki imajo večje breme tumorskih mutacij, se pogosteje odzivajo na zdravila za imunoterapijo kot tiste z majhnim številom mutacij.

Nekateri ljudje z nizkimi ravnmi PD-L1 in nizko obremenitvijo tumorskih mutacij se dobro odzivajo na imunoterapijo, zato raziskovalci iščejo boljši test za to napoved.

Uprizoritev

Natančno uprizarjanje nedrobnoceličnega pljučnega raka je izjemno pomembno pri izbiri najboljših možnosti zdravljenja.

Uprizoritvena priprava

Skeniranje PET lahko igra pomembno vlogo pri uprizoritvi nedrobnoceličnega pljučnega raka, saj lahko pogosto loči operativne tumorje od neoperabilnih in je za mnoge ljudi nadomestil potrebo po mediastinoskopiji. Slikovne študije lahko pomagajo določiti tudi velikost tumorja in dokaze o lokalnih podaljških, na primer v bližnjih strukturah ali plevri.

Obdobja

Obstajajo štiri osnovne stopnje nedrobnoceličnega pljučnega raka. TNM ločuje te vrste raka glede na velikost tumorja, prizadetost bezgavk (število in lokacijo) ter prisotnost metastaz.

• Nedrobnocelični pljučni rak I. stopnje: Tumorji I. stopnje so prisotni samo v pljučih in se niso razširili na bezgavke
• Nedrobnocelični pljučni rak II. Stopnje: Tumorji II. Stopnje so se morda razširili na bližnje bezgavke.
• Nedrobnocelični pljučni rak III. Stopnje: rak III. Stopnje se je pogosto razširil na bezgavke na sredini prsnega koša (mediastinum).
• Nedrobnocelični pljučni rak IV. Stopnje: rak IV. Stopnje se imenuje metastatski in se je razširil v druga področja telesa (kot so kosti, jetra, možgani ali nadledvične žleze) ali v plevralni prostor (z maligni plevralni izliv).

Ponovno testiranje

Medtem ko o nedrobnoceličnem pljučnem raku govorimo, kot da je sčasoma enak, se ti tumorji dejansko nenehno spreminjajo, razvijajo nove mutacije in se včasih povsem spremenijo v drugo vrsto pljučnega raka. Na primer, pljučni adenokarcinomi, ki so pozitivni na EGFR, se sčasoma lahko spremenijo v drobnocelični pljučni rak (ali drugo obliko nevroendokrinega tumorja). Ko se to zgodi, se spremeni tudi zdravljenje.

Iz tega razloga je potrebna ponovna biopsija (ali v nekaterih primerih tekoča biopsija), da se preuči vrsta tkiva tumorja in genski profil, kadar tumor napreduje na predhodno učinkovitem zdravljenju.

Diferencialna diagnoza

Pogoji, ki so lahko podobni nedrobnoceličnemu pljučnemu raku na sliki, lahko vključujejo:

• Benigni pljučni vozli: najpogostejša vrsta benignih pljučnih vozlov so hamartomi
• Drugi raki, ki se lahko začnejo v prsih, kot so limfomi ali timomi
• Pljučnica: Na sliki se lahko zdijo podobne bodisi bakterije bodisi virusna pljučnica, pa tudi druga nalezljiva stanja, kot so pljučni absces, tuberkuloza ali empiem (okužena tekočina v plevralnem prostoru)
• Glivične okužbe pljuč, kot so kokcidiomikoza, kriptokokoza in histoplazmoza
• Pnevmotoraks: propad pljuč je lahko videti kot masa, lahko pa tudi skrije maso
• Metastatski rak na pljučih: rak, ki se širi na pljuča iz drugih regij (kot so rak dojke, rak mehurja, rak debelega črevesa in drugi), je lahko podoben, vendar pogosto vključuje več vozličkov
• Pljučna fibroza (brazgotinjenje)
• Sarkoidoza
• Pljučni infarkt (izguba prekrvavitve pljučnega tkiva, podobna srčnemu napadu, vendar v pljučih)
• Sindrom superiorne vene cave zaradi vzrokov, ki niso pljučni rak

Beseda iz zelo dobrega

Pri preizkušanju, ki je potrebno za iskanje nedrobnoceličnega pljučnega raka in določanje značilnosti tumorja, ki je bil enkrat odkrit, je lahko zelo tesnobno. Mnogi ljudje želijo začeti zdravljenje, da bi odpravili vse, kar povzroča njihove simptome, in čakanje na teste se lahko zdi celo večnost.

Na srečo se pokrajina nedrobnoceličnega pljučnega raka spreminja in če si vzamemo čas za natančno diagnozo vrste tkiva in genetskega profila, lahko pogosto pripeljemo do učinkovitih terapij.