Kako deluje odprava police zdravstvenega zavarovanja

V pravnem svetu odstop pomeni, da pogodba med pogodbenima strankama ni sklenjena, pri čemer se pogodbeni stranki vrneta tja, kjer sta bili, preden sta sklenili pogodbo ali transakcijo.

Odstop je izraz, ki ga zavarovalnica za nazaj odpove s polico zdravstvenega zavarovanja. To lahko zakonito storijo le v skladu z Zakonom o dostopni oskrbi, če je pacient storil goljufijo ali če je pacient namerno lagal o materialnem dejstvu na način, ki je prepovedan v okviru načrta zdravstvenega zavarovanja. V drugih primerih je nezakonito, če zavarovalnica opravi odstop.

V primeru razveljavitve se kritje odstrani z začetka police, zaradi česar je pacient odgovoren za svoje nastale stroške. Na splošno se jim povrne znesek njihovih premij.

Določba ACA o neodvisnosti kritja

Odpovedi so prepovedane (razen zaradi goljufij in namernega napačnega prikazovanja dejstev) v skladu z Zakonom o dostopni oskrbi z zvezno uredbo 45 CFR 147.128: Pravila o odpovedi. Veljati je začela za načrtna leta, ki so se začela 23. septembra 2010 ali pozneje.

V praksi je zahteva po zagotovitvi kritja kljub že obstoječim pogojem po Zakonu o cenovno dostopni oskrbi odpravila večino spodbud zavarovalnicam, da odpravijo police za drage paciente. Medtem ko so pred njihovimi pogoji storitve morda morali razkriti že obstoječe stanje, preden so bili zajeti, in so lahko zavrnili kritje ali vam zaračunali veliko višjo pristojbino, tega ne morejo več storiti. Prej so bolniki spodbujali, da lažejo in ne razkrivajo zdravstvenih stanj, zavarovalnice pa spodbudo, da skrbno iščejo nerazkritja in jih označijo za goljufive.

Zavarovalnice lahko še vedno odpravijo druge namerne napačne predstavitve, na primer nerazkritje ločitve in nekdanji zakonec še naprej prejema ugodnosti po načrtu. Zavarovalnica mora dokazati namen zavajanja.

Zloraba odsotnosti pred ACA

O odpovedih so pogosto razpravljali pri razvoju zdravstvene reforme, pri čemer so se pokazale številne prakse. Zdravstvene zavarovalnice bi se v prizadevanju, da bi omejile stroške, odločile, da bodo zmanjšale kritje za zavarovanega pacienta, katerega oskrba je bila dražja, kot jo želijo plačati.

Ko bi bolnik zbolel, bi zavarovalnica natančno pregledala svojo prvotno prošnjo za kritje, ugotovila (kar menijo, da je) neskladje in nato zahtevala, da je zavarovani bolnik lagal svojo prošnjo. To je dalo zavarovalnici pravno dovoljenje, da zavrne zahtevek. Nekatere zavarovalnice so razvile programsko opremo, ki je sprožila samodejne preiskave goljufij za paciente, ki so prejeli diagnozo stanja, ki bi postalo drago.

Težave, ki so se razvile pri pacientih, ki namerno niso lagali na prošnjah in pri katerih je zavarovalnica ugotovila neskladja, ki se niso nanašala.

Nadaljnji problemi so se razvili pri pacientih, ki so določen čas plačevali premije, potem pa jim je pokritost padla, potem ko so zboleli. Zavarovalnica se s pregledom police ni trudila šele potem, ko je oseba vplačala sistem. Zbirali so denar, nato pa niso obljubljali svojih storitev. Za to prakso "padca, ko zboliš" zdaj velja klavzula o nerazveljavitvi iz zakona o dostopni oskrbi.

Čas bo pokazal, ali se bodo takšne zlorabe nadaljevale in ali je za prenehanje prakse potrebna dodatna zakonodaja.