V skladu z oddelkom 1331 Zakona o dostopni oskrbi ima vsaka država možnost, da vzpostavi osnovni zdravstveni program (BHP), ki zagotavlja cenovno dostopno in celovito zdravstveno kritje prebivalcem, ki zaslužijo preveč, da bi izpolnili pogoje za Medicaid, vendar ne več kot 200% revščine. ravni (leta 2020 to znaša 25.520 USD letnega dohodka za samsko osebo in 52.400 USD za štiričlansko družino).
Petar Chernaev / Getty Images
Le dve državi - New York in Minnesota - sta od leta 2020 ustvarili osnovni zdravstveni program, toda v teh državah imajo prebivalci s skromnimi dohodki dostop do zdravstvenega zavarovanja, ki bi bilo cenovno ugodnejše kot v preostalem delu države.
Osnovni model zdravstvenega programa
V okviru modela osnovnega zdravstvenega programa država sklene pogodbe z eno ali več zasebnimi zavarovalnicami, da zagotovi kritje upravičenim prebivalcem. Premije so določene na cenovno dostopnih ravneh, pokritost pa je močna, saj zagotavlja vsaj platinasto pokritost ljudem z dohodkom do 150% stopnje revščine in vsaj zlato za osebe z dohodki med 150% in 200% revščine.
Tako kot Medicaid je vpis v osnovni zdravstveni program na voljo skozi celo leto ljudem, do katerih so upravičeni dohodki, čeprav imajo države možnost uvesti odprta in posebna vpisna obdobja.
Nasprotno pa je vpis v zasebne individualne tržne načrte in programe, ki jih sponzorira delodajalec, omejen na letna odprta vpisna obdobja in posebna vpisna obdobja, ki jih sprožijo kvalificirani življenjski dogodki.
Tako kot večina vrst Medicaid, kot tudi subvencije premij in zmanjšanje delitve stroškov na borzi (in pokritost, ki jo sponzorira delodajalec pred obdavčitvijo), tudi tu ni preizkusov premoženja za upravičenost do BHP - vse temelji na dohodku (in obstaja Izračun dohodka, specifičen za ACA).
Da bi razumeli, zakaj so bili osnovni zdravstveni programi mišljeni kot možnost pokritja gospodinjstev s skromnim dohodkom in zakaj imajo ključno vlogo v New Yorku in Minnesoti - je pomembno razumeti, kako sistem deluje, če ni na voljo BHP. Oglejmo si.
ACA za gospodinjstva z nizkim / skromnim dohodkom
V skladu z ACA naj bi Medicaid pokrival vsakogar z dohodkom do 138% stopnje revščine (133% plus vgrajena 5-odstotna neupoštevanje dohodka), pri čemer bi se subvencije premije na borzah začele pri dohodkih nad to stopnjo, da bi omogočili zasebno kritje cenovno ugodnejši za ljudi, ki nimajo dostopa do pokroviteljstva, ki ga sponzorira delodajalec.
Razširitev Medicaid
Vrhovno sodišče je pozneje razsodilo, da razširitev Medicaida na 138% stopnje revščine za države ne bi bila obvezna, od leta 2020 pa še vedno obstaja 13 držav, kjer Medicaid ni razširjen.
Ta številka je nenehno upadala; Nebraska bo Medicaid razširila jeseni 2020, Oklahoma pa Medicaid leta 2021 - v obeh primerih pod pogoji glasovnic, ki so jih sprejeli volivci -, volivci Missourija pa se bodo o podobnem ukrepu odločili na primarnih volitvah avgusta 2020.
Ko primerjamo Medicaid in zasebne zdravstvene načrte, kupljene na borzi, obstaja precej močna razlika v stroških kritja in zdravstvenem varstvu, tudi če upoštevamo subvencije premij in zmanjšanje delitve stroškov na borzi.
Tržni načrti za gospodinjstva s skromnim dohodkom
V večini držav Medicaid nima mesečnih premij (nekatere države nekaterim vpisnikom Medicaida naložijo skromne premije), zneski delitve stroškov pa so omejeni na nominalne ravni. Ko to primerjamo s posameznimi tržnimi načrti, kupljenimi na borzi, razlike so pomembne.
Če oseba leta 2020 na borzi izbere drugi najcenejši srebrni načrt in ima dohodek 150% stopnje revščine, bo plačala 4,12% dohodka svojega gospodinjstva v obliki premij. Poleg tega bo načrt imajo delitev stroškov v obliki odbitka, doplačil in / ali sozavarovanja.
Na tej ravni bo imel srebrni načrt vgrajena zmanjšanja delitve stroškov, ki pomagajo znižati zneske delitve stroškov, ki jih bo oseba morala plačati, če in kdaj potrebuje zdravstveno oskrbo.
Toda delitev stroškov je še vedno lahko pomembna: z dohodkom v višini 150% stopnje revščine bodo zmanjšanja delitve stroškov zmanjšala največjo dovoljeno količino iz žepa na 2.700 USD. To je veliko nižje od 8.150 USD brez žepni maksimum, ki bi ga zavarovalnica sicer lahko uvedla za leto 2020, a vseeno precejšen znesek za osebo, ki zasluži manj kot 19.000 ameriških dolarjev.
Milijoni ljudi z nizkimi do zmernimi dohodki so na borzi upravičeni do načrtov z ničlo premijo, vendar so to skoraj vedno bronasti načrti, ki imajo leta 2020 največ iz žepa v višini 8.150 ameriških dolarjev ali skoraj ta znesek.
Znižanja delitve stroškov so na voljo samo pri načrtih za srebro, načrti brez premije pa niso načrti za srebro. Čeprav je pokritost sama očitno dostopna, če je premija v celoti pokrita s subvencijami premij, izpostavljenost izven žepa več kot 8.000 ameriških dolarjev za osebo z nizkimi dohodki ni posebej realna.
Ko se dohodek posameznika poveča nad 138% stopnje revščine (v zveznih državah, kjer je Medicaid razširjen), bo od upravičenosti do Medicaida postal upravičen do subvencij za premijo (in zmanjšanja delitve stroškov, če izbere srebrni načrt). izmenjave.
V večini primerov se zaradi tega precej povečajo premije in / ali stroški zdravljenja iz lastnega žepa, kljub dejstvu, da je bilo povečanje dohodka osebe dokaj skromno.
Namen osnovnih zdravstvenih programov
Kongres je zamislil osnovne zdravstvene programe kot vmesno raven pokritosti za ljudi, zaradi katerih so bili upravičeni do Medicaida, vendar katerih dohodek ni bil dovolj močan, da bi si lahko privoščil premije in lastne stroške, ki so povezani z nakupom zasebnega kritja v izmenjava.
ACA tudi pojasnjuje, da se zakonito prisotni priseljenci, ki so v ZDA manj kot pet let (in zato niso upravičeni do Medicaida), lahko vpišejo v osnovne zdravstvene programe, tako kot se lahko v izmenjavi vpišejo subvencionirano zasebno kritje.
Za New York in Minnesoto so bile močne finančne spodbude za vzpostavitev osnovnih zdravstvenih programov. New York je že uporabljal državna sredstva za zagotavljanje Medicaida priseljencem z nizkimi dohodki, ki pet let še niso bili v ZDA (Medicaid skupaj financirajo država in zvezne vlade, vendar zveznih sredstev Medicaid ni mogoče uporabiti za kritje do nedavnih priseljencev).
MinnesotaCare je bil državni program, ki je obstajal od leta 1992 in je zagotavljal prebivalstvo z nizkimi dohodki, ki niso bili upravičeni do Medicaida.
V obeh državah je vzpostavitev osnovnega zdravstvenega programa (ali prehod na enega v primeru obstoječega programa Minnesote, ki je bil leta 2015 spremenjen v BHP) državi omogočila, da še naprej zagotavlja storitve, ki jih je že zagotavljala, vendar z velikodušnimi zvezno financiranje, ki prej ni bilo na voljo.
Osnovni zdravstveni program v Minnesoti
Minnesotin BHP, imenovan MinnesotaCare, je prvič predstavljen leta 2015. Od leta 2020 je bilo v MinnesotaCare vpisanih 87.770 ljudi. To je bilo močno višje od 59.376 ljudi, ki so bili vpisani v začetku leta 2020, vendar to ni presenetljivo glede na razširjeno izgubo delovnih mest in dohodka zaradi pandemije COVID-19. Minnesota sklene pogodbe s sedmimi zavarovalnicami, ki zagotavljajo kritje MinnesotaCare.
Premije za MinnesotaCare se gibljejo od 0 do 80 USD na mesec.
Večina včlanjenih plača med 16 in 80 ameriškimi dolarji na mesec, saj bi dohodki, ki ustrezajo premijam pod 16 dolarjev na mesec, omogočili včlanitev v Medicaid (imenovano Medicinska pomoč v Minnesoti), če bi bili zakonito prisotni v ZDA vsaj pet let.
Domačim Američanom, ki izpolnjujejo pogoje za MinnesotaCare (tj. Imajo dohodek do 200% stopnje revščine), ni treba plačevati premij, ne glede na to, kje njihov dohodek spada v upravičeni spekter.
MinnesotaCare ima aktuarsko vrednost 94%, zaradi česar je močnejša od povprečnega zdravstvenega načrta iz platine. Delitev stroškov se razlikuje glede na storitev, in sicer od 7 USD za generična zdravila do 250 USD za bolnišnično hospitalizacijo.
Upravičeni prebivalci Minnesote se lahko vpišejo v MinnesotaCare prek MNsure, državne borze zdravstvenega zavarovanja.
Osnovni zdravstveni program v New Yorku
New York's BHP, imenovan Essential Plan, je na voljo leta 2016. Od začetka leta 2020 je bilo v Essential Plan vpisanih skoraj 800 000 Newyorčanov.
Obstaja 16 zasebnih zavarovalnic, ki sklenejo pogodbo z državo za zagotavljanje kritja bistvenega načrta, čeprav so njihova območja kritja običajno lokalizirana in število sodelujočih načrtov, med katerimi lahko član izbira, se razlikuje od enega območja do drugega.
Premije za osnovni načrt znašajo 0 ali 20 USD na mesec, odvisno od dohodka.
Če dohodek gospodinjstva vpisanega znaša do 150% stopnje revščine (to znaša 19.140 USD za samsko osebo leta 2020), za osnovni načrt ni premije. Če je dohodek gospodinjstva med 150% in 200% stopnje revščine (tj. Več kot 19.140 USD, vendar ne več kot 25.520 USD za samsko osebo leta 2020), znaša premija 20 USD na mesec.
Ljudje, ki dobijo osnovni načrt brez premije, lahko prejmejo tudi večino zdravstvenih storitev brez delitve stroškov. Za zdravila na recept obstajajo nominalni doplačila (1 ali 3 USD), druge potrebne zdravstvene storitve pa nimajo nobenega doplačila, odbitka ali sozavarovanja.
Ljudje, ki plačajo 20 USD na mesec za osnovni načrt, bodo imeli nekaj delitve stroškov, povezane z večino zdravstvene oskrbe, vendar je običajno precej nižja, kot bi bila v običajnem zasebnem načrtu zdravstvenega zavarovanja (na primer 15 dolarjev doplačil za blagovno znamko drog, 25 USD za obisk specialistične pisarne in 150 USD za bolnišnične hospitalizacije).
Upravičeni prebivalci New Yorka se lahko včlanijo v osnovni načrt prek zvezne borze zdravstvenega zavarovanja v zvezni državi NY State of Health.
Kako se financira BHP
Če država nima osnovnega zdravstvenega programa (in večina držav ga nima), so ljudje z dohodkom nad pragom Medicaid in do 200% stopnje revščine upravičeni do subvencij premij in zmanjšanja delitve stroškov, če kupijo kritje v izmenjavo, če so zakonito prisotni v ZDA in niso upravičeni do Medicare ali cenovno dostopnega, celovitega pokritja s strani delodajalcev.
Če se država odloči za vzpostavitev osnovnega zdravstvenega programa, bo zvezna vlada državi zagotovila 95% denarja, ki bi ga sicer porabila za subvencije premij in znižanja delitve stroškov za ljudi, ki so na koncu upravičeni do osnovnega zdravstvenega programa. Pokritost zdravstvenega programa.
Država uporablja to zvezno financiranje, skupaj s kakršnimi koli dodatnimi državnimi sredstvi, da bi ustvarila osnovni zdravstveni program, ki ustreza zakonskim smernicam, določenim v ACA in poznejšem oblikovanju pravil HHS.
Konec leta 2017 je zvezna vlada ustavila financiranje zmanjšanja delitve stroškov. To je povzročilo močno zmanjšanje zneska financiranja BHP, ki ga je zvezna vlada zagotavljala New Yorku in Minnesoti. V začetku leta 2018 sta obe državi tožili zvezno vlado zaradi zmanjšanja financiranja BHP.
Države in zvezna vlada so se kasneje istega leta dogovorile za sodbo sodišča, ki je v bistvu od HHS zahtevalo sodelovanje z državami pri urejanju revidirane metodologije plačil za BHP. Dogovor je privedel do tega, da je HHS leta 2018 New Yorku in Minnesoti zagotovil 169 milijonov USD dodatnih sredstev BHP, nato pa predelal formulo financiranja BHP, da bi zagotovil dodatna sredstva za naprej.
To je temeljilo na dejstvu, da je odprava zveznega financiranja za zmanjšanje delitve stroškov povzročila večje subvencije premij po vsej državi, ker so zavarovalnice dodale stroške zmanjšanja delitve stroškov premijam srebrnega načrta (in ker so subvencije premije na podlagi premij srebrnega načrta so rasle tudi subvencije).
Ali bo več držav ustanovilo BHP?
Dodatne države bi lahko vzpostavile osnovne zdravstvene programe, vendar se še nobena ni odločila za to. Oba New York in Minnesota sta se finančno izkazala, ko sta ustvarila osnovne zdravstvene programe, saj sta oba z državnimi sredstvi zagotavljala kritje, ki bi ga BHP lahko zagotovila z znatnimi finančnimi prispevki zvezne vlade.
V državah, ki za to vrsto kritja ne uporabljajo državnih sredstev, bi lahko na koncu sprejetje osnovnega zdravstvenega programa državo pustilo na dodatnem financiranju. To je zato, ker trenutna postavitev (v zveznih državah, ki so razširile Medicaid) vključuje pokritost Medicaida do 138% stopnje revščine in nato upravičenost do subvencije za premijo, ki se začne tam, kjer se upravičenost do Medicaida ustavi.
Stroške razširjenega Medicaida večinoma plača zvezna vlada (države plačajo 10%), vendar stroške premijskih subvencij v celoti plača zvezna vlada - države niso odgovorne za stroške kritja za ljudi, ki kupujejo zasebne zdravstvene načrte v izmenjava (z izjemo Kalifornije, Vermonta in Massachusettsa, ki vse ponujajo dodatne subvencije premije, ki jih financira država).
Če država doda osnovni zdravstveni program, bi zvezna vlada državi zagotovila 95% tistega, kar bi sicer porabila za subvencije premij za ljudi z dohodki med 139% in 200% stopnje revščine, vendar bi bila za to odgovorna država za preostale stroške, potrebne za zagotovitev kritja.
Ni dvoma, da je pokritost, ki jo zagotavljata dva obstoječa BHP, cenovno ugodnejša in močnejša od pokritosti, ki bi jo vpisani sicer kupili na trgu. Toda država nosi del teh stroškov, zaradi česar so BHP manj privlačni za druge države.
