Razumevanje, kaj je HMO in kako deluje, je ključnega pomena pri izbiri zdravstvenega načrta med odprtim vpisom in tudi pri uporabi vašega HMO po včlanitvi.
David P Hall / Getty ImagesKaj je HMO?
HMO pomeniorganizacija za vzdrževanje zdravja, vrsta zdravstvenega zavarovanja z upravljano oskrbo. Kot že ime pove, je eden od glavnih ciljev organizacije HMO ohraniti zdravje svojih članov. Vaš HMO raje porabi majhno količino denarja za preprečevanje bolezni kot veliko denarja pozneje, medtem ko jo poskuša zdraviti.
Če že imate kronično bolezen, bo vaš HMO poskušal to bolezen obvladovati, da boste čim bolj zdravi.
Glede na letno raziskavo zdravstvenih koristi Kaiserjeve fundacije je od leta 2019 19% zaposlenih z zdravstvenimi ugodnostmi, ki jih sponzorirajo delodajalci, pokrivalo HMO v primerjavi s 44% zaposlenih, zajetih v UJP (prednostna organizacija ponudnikov); to je druga vrsta upravljanega načrta oskrbe, ki je sicer dražja, vendar ponuja večjo svobodo in prilagodljivost).
Toda na individualnem trgu, tj. V zdravstvenih načrtih, ki jih ljudje kupujejo sami, namesto da bi jih dobili prek delodajalca, so HMO (in EPO ali ekskluzivne ponudniške organizacije) vse pogostejši, zato UJP omejujejo stroške. Vrsta upravljanega načrta, ki ga boste verjetno imeli, je v veliki meri odvisna od tega, kako pridobite zdravstveno zavarovanje.
Kako deluje?
Oglejmo si, kaj morate vedeti o HMO.
1. Imeti morate zdravnika primarne zdravstvene oskrbe.
Vaš zdravnik primarne zdravstvene oskrbe, običajno družinski zdravnik, internist ali pediater, bo vaš glavni zdravnik in bo koordiniral vso vašo oskrbo. Vaš odnos z zdravnikom primarne zdravstvene oskrbe je pri zdravniku zdravstvene nege zelo pomemben. Prepričajte se, da se z njim počutite udobno ali zamenjajte. Imate pravico, da sami izberete svojega zdravnika, dokler je v mreži HMO. Če ga ne izberete sami, vam ga bo dodelila zavarovalnica.
2. Zdravnik primarne zdravstvene oskrbe vas bo verjetno moral napotiti na posebno zdravljenje.
Zdravnik primarne zdravstvene oskrbe bo tisti, ki se bo odločil, ali potrebujete druge vrste oskrbe ali ne, in mora za vas prejeti napotnico. Primeri so obisk specialista, fizična terapija ali nabava medicinske opreme, kot je invalidski voziček. Zahteva napotnice zagotavlja, da so zdravljenja, testi in posebna nega, ki ste jo deležni, zdravstveno potrebni. Brez napotnice nimate dovoljenja za te storitve in HMO jih ne bo plačal.
Prednost tega sistema je, da bolniki prejmejo manj nepotrebnih storitev. Toda pomanjkljivost je, da morajo pacienti obiskati več izvajalcev (zdravnika primarne zdravstvene oskrbe in tudi specialista) in za vsak obisk plačati doplačila ali drugo delitev stroškov.
Zahteva, da od osebnega zdravnika dobite napotnico za obisk pri strokovnjaku, je dolgoletna značilnost HMO. Vendar to ni določeno pravilo. Sodobni HMO nimajo vedno te zahteve in morda boste ugotovili, da ste vpisani v HMO, ki omogoča ogled strokovnjakov v omrežju brez napotnice. Kot vedno preberite drobni tisk!
3. Uporabiti morate ponudnike v omrežju.
Vsak HMO ima seznam izvajalcev zdravstvenih storitev, ki so v njegovi mreži ponudnikov. Ti ponudniki pokrivajo široko paleto zdravstvenih storitev, vključno z zdravniki, specialisti, lekarnami, bolnišnicami, laboratoriji, rentgenskimi ustanovami in logopedi. Če se oskrbite zunaj omrežja, HMO tega ne bo plačal; zataknili se bostecelotni račun plačate sami.
Če imate HMO, je nenamerna oskrba zunaj omrežja lahko zelo draga napaka. Izpolnite recept v lekarni, ki ni v omrežju, ali opravite krvne preiskave v napačnem laboratoriju in morda boste zaljubljeni v račun za stotine ali celo tisoče dolarjev.
Vaša odgovornost je, da veste, kateri ponudniki so v omrežju z vašim HMO. In ne morete domnevati, da je ta laboratorij v omrežju z vašim HMO samo zato, ker je laboratorij po hodniku od vaše zdravniške ordinacije. Moraš preveriti. Včasih vas zunaj omrežja na koncu zdravijo, ne da bi sploh vedeli - na primer pomočnik kirurg ali anesteziolog.
Če načrtujete kakršno koli zdravstveno zdravljenje, vnaprej zastavite veliko vprašanj, da zagotovite, da so vsi, ki bodo vključeni v vašo oskrbo, v mreži vašega HMO.
Obstajajo tri izjeme od zahteve, da ostanemo v omrežju:
- Resnične izredne razmere
- HMO nima ponudnika interneta za posebno storitev, ki jo potrebujete. To je redko. Če pa se vam to zgodi, predhodno poskrbite za specialno oskrbo zunaj omrežja s HMO - naj bo vaš HMO v toku.
- Ko postanete član HMO, ste sredi zapletenega tečaja specialističnega zdravljenja in vaš strokovnjak ni del HMO. Večina zdravstvenih služb odloča, ali lahko zdravljenje končate pri svojem trenutnem zdravniku za vsak primer posebej.
4. Vaše zahteve glede delitve stroškov v HMO so običajno nizke, vendar ne vedno.
Delitev stroškov, kot so franšize, doplačila in sozavarovanja, je bila v preteklosti s HMO omejena na minimum. Nekateri HMO, ki jih sponzorira delodajalec, ne zahtevajo odbitka (ali imajo odbitek v minimalnem obsegu) in zahtevajo le majhno doplačilo za nekatere storitve. Zaradi nizke delitve stroškov in nizke premije HMO veljajo za eno najbolj varčnih zdravstvenih zavarovanj.
Vendar pa imajo posamezni trgi zdravstvenega zavarovanja, kjer je približno 6% prebivalstva ZDA leta 2018 pokrito, HMO ponavadi veliko višje odbitne franšize in neposredni stroški. V nekaterih državah so edini načrti, ki so na voljo na posameznem trgu, HMO, z odbitnimi franšizami, ki dosežejo tudi nekaj tisoč dolarjev. V večini držav je na posameznih trgih na voljo manj izbire glede na vrste omrežij (HMO, PPO, EPO ali POS) v primerjavi s trgom, ki ga sponzorira delodajalec, kjer izbira zasnove omrežja ostaja močnejša.
HMO v primerjavi z drugimi vrstami zdravstvenega zavarovanja
Vse vrste zdravstvenega zavarovanja z upravljano oskrbo (ki vključuje tako rekoč vsa zasebna zavarovanja v ZDA) imajo nekaj skupnih stvari. Noben zdravstveni načrt za vodeno oskrbo na primer ne bo plačal oskrbe, ki ni zdravstveno potrebna, vsi načrti upravljane oskrbe pa imajo vzpostavljene mehanizme, ki jim pomagajo ugotoviti, katera oskrba je zdravstveno potrebna in katera ne.
Načrti upravljanih oskrb, kot so PPO, EPO in POS, se od HMO razlikujejo na več načinov. Nekateri bodo plačevali oskrbo zunaj omrežja, drugi pa ne (vsi morajo, če je res nujno). Nekatere imajo nizke zahteve glede delitve stroškov, druge pa zajetne franšize in zahtevajo znatno sozavarovanje. Nekateri potrebujejo zdravnika primarne zdravstvene oskrbe, drugi pa ne.
