Kaj pomeni, ko je zdravstveno varstvo "izključeno iz odbitka" ali "ni predmet odbitka"? To vprašanje so imeli nekateri bralci kot odgovor na analizo sklada Commonwealtha o posameznih tržnih zdravstvenih načrtih, ki se prodajajo v državah, ki uporabljajo Healthcare.gov.
Preprosto je videti, kako bi to lahko zmedlo, saj je "izključen" tudi beseda, ki se uporablja za opis storitev, ki jih zdravstveni načrt sploh ne zajema (na primer zdravljenje neplodnosti v državah, ki tega ne zahtevajo) ).
Caiaimage / Sam Edwards / Getty Images"Ni predmet odbitka" = plačate manj
Ko pa storitev ni predmet odbitka, to pomeni, da ste jo dejansko dobiliboljepokritost za to storitev. Druga možnost je, da je storitev predmet odbitka, kar pomeni, da bi plačali polno ceno, če že niste izpolnili odbitka za leto.
Za pojasnitev "polna cena" pomeni, ko se uporabi popust, dogovorjen v omrežju. Torej, če znaša običajni strošek specialista 250 USD, vendar se je vaša zdravstvena zavarovalnica dogovorila za stopnjo 150 USD, "polna cena" pomeni, da boste plačali 150 USD.
Da bi imeli vse to smisel, je pomembno razumeti terminologijo, ki se uporablja za opis zdravstvenih načrtov. Predplačilo ni isto kot sozavarovanje. Odbitek ni isto kot maksimum iz žepa. Premije se ne štejejo med vaše neposredne stroške (čeprav jih morate vključiti, ko računate za primerjavo načrtov).
Pomembno je tudi razumevanje bistvenih zdravstvenih koristi Zakona o dostopni oskrbi, ki jih pokrivajo vsi individualni in manjši zdravstveni načrti z veljavnostjo od januarja 2014 ali pozneje. Če imate pokritost v okviru manjše skupine ali individualnega načrta, to ni ni dedek ali vnuk, zdravljenje, ki spada pod okrilje ene bistvenih koristi za zdravje, zajema vaš načrt (vsaka država ima svojo definicijo, katere storitve je treba kriti za vsako bistveno zdravstveno korist, zato se posebnosti razlikujejo iz ene države v drugo).
Toda "pokrit" pomeni samo, da veljajo koristi vašega zdravstvenega načrta. Kako te ugodnosti delujejo, je odvisno od zasnove vašega načrta:
- Morda vam sploh ne bo treba plačati nič (to velja za preventivno oskrbo, velja pa tudi, če ste že dosegli največji možni znesek vašega načrta za leto).
- Ali pa boste morda morali plačati doplačilo (pavšalno nadomestilo, ki je določeno v vašem načrtu - morda 25 USD ali 50 USD ali 100 USD, odvisno od obravnavanega zdravljenja).
- Ali pa boste morda morali plačati polno ceno za zdravljenje (če še niste izpolnili svoje odbitne franšize).
- Lahko pa boste morali plačati odstotek stroškov (sozavarovanje).
Vse te možnosti se štejejo za "zajete". Načrti zdravstvenih načrtov se od države do države razlikujejo, odvisno od posebnosti referenčnega načrta, ki se uporablja za določanje parametrov za kritje bistvenih zdravstvenih koristi v državi.
Nekateri zdravstveni načrti so kreativni pri oblikovanju pokritosti. Toda ne glede na to, kako je zasnovan vaš načrt, skupni znesektiplačilo za pokrite storitve skozi celo leto se bo štelo za vaš maksimum iz žepa. To je lahko katera koli kombinacija doplačil, odbitkov in sozavarovanja, toda ko boste izpolnili letni maksimum iz žepa, bo vaš zdravstveni načrt do konca leta plačal 100% vseh zajetih storitev (upoštevajte, da če preklopite na drugačen načrt sredi leta, vaš največji žep se začne s tem načrtom).
Doplačila = nižji stroški v času storitve
Če ima vaš zdravstveni načrt različne storitve, ki so zajete, vendar niso predmet odbitka, pomeni, da boste za to oskrbo plačali manj, kot če bi za storitev veljala odbitna franšiza. Če bi zanj veljala odbitna franšiza, bi plačali polno ceno storitve, ob predpostavki, da še niste izpolnili svoje odbitne franšize (če ste že odšteto odšteli, bi plačali bodisi odstotek stroškov - sozavarovanje - ali prav nič, če bi tudi že dosegli svoj maksimum iz žepa).
Če pa storitev ni predmet odbitka, boste običajno odgovorni za vnaprej določeno doplačilo namesto celotne cene. Upoštevajte, da nekatere storitve - na primer preventivna oskrba in v nekaterih načrtih generična zdravila - niso predmet odbitka ali doplačila, kar pomeni, da za to oskrbo ni treba plačati ničesar (vsi načrti, ki niso vnučeni) kritje določene preventivne oskrbe brez delitve stroškov, kar pomeni, da pacient za to oskrbo ne plača ničesar - krijejo jo premije, ki se plačajo za nakup načrta).
Primer je vreden 1000 besed
Recimo, da ima vaš zdravstveni načrt 35 dolarjev za obisk zdravnika primarne zdravstvene oskrbe, vendar šteje obiske specialistov za odbitke. Na voljo imate odštetje v višini 3.000 USD in največ 4.000 $ v žepu. In dogovorjena stopnja strokovnjaka za mrežo z vašo zdravstveno zavarovalnico znaša 165 USD.
Recimo, da imate med letom tri obiske svojega PCP in dva obiska specialista. Skupni stroški za obiske PCP znašajo 105 USD, skupni stroški za specialistične obiske pa znašajo 330 USD, saj plačate polno ceno.
V tem trenutku ste za svojo franšizo plačali 330 dolarjev (v skoraj vseh načrtih doplačila ne upoštevajo pri odbitku) in 435 dolarjev za maksimum iz žepa (330 do 105 USD).
Zdaj recimo, da ste pred koncem leta v nesreči in za en teden končate v bolnišnici. Stroški bolnišnice veljajo za franšizo in vaš načrt plača 80% po tem, ko plačate franšizo, dokler ne dosežete največjega izvlečka.
Za bivanje v bolnišnici bi morali plačati 2.670 USD odbitnih stroškov (3.000 USD minus 330 USD, ki ste jih že plačali za obiske specialistov). Potem bi morali plačati 20% preostalih stroškov, dokler skupni znesek, ki ste ga plačali za leto, ni dosegel 4000 USD. Ker ste plačali tri doplačila PCP v skupni vrednosti 105 dolarjev, bi morali za bivanje v bolnišnici plačati samo 895 dolarjev za zavarovanje, da bi dosegli maksimum iz žepa.
Evo, kako bi bila matematika videti, ko bi bilo vse rečeno in narejeno:
- 330 $ + 2.670 $ = doseženih 3.000 odbitnih odbitkov
- 105 USD (doplačila) + 895 USD (sozavarovanje) = dodatnih 1000 USD stroškov za leto
- 3.000 USD + 1.000 USD (odbitno plus vsi ostali stroški iz žepa) = 4.000 USD
- 4.000 dolarjev je največ, kar je na vašem načrtu, kar pomeni, da bodo vse druge zajete storitve do konca leta v celoti pokrite z vašim načrtom zdravstvenega zavarovanja, ob predpostavki, da ostanete pri istem načrtu do konca leta.
Če bi bil v vašem zdravstvenem načrtu obisk PCP odbiten, bi tudi za njih plačali polno ceno (recimo 115 USD). V tem primeru bi pred bivanjem v bolnišnici znašali do 675 USD stroškov, ki bi veljali za odbitne franšize (345 USD za obiske PCP in 330 USD za obiske specialistov). Še vedno bi končali z enakimi 4.000 ameriškimi dolarjipobivanje v bolnišnici.
Če pa se nesreča ne bi zgodila in ne bi končali v bolnišnici, bi bili vaši celotni stroški za leto višji od načrta z obiski PCP, za katere je treba odšteti (675 USD, namesto 435 USD). Če boste na koncu dosegli svoj maksimum iz leta, to tako ali drugače ne bo pomembno. Če pa na koncu ne dosežete največjega iz žepa - in večina ljudi ga ne -, boste običajno plačali manj, če imate v načrtu storitve, za katere odbitek ne velja.
Povzetek
Brez panike, ko ugotovite, da storitve niso predmet odbitka. Dokler jih zajema vaš načrt, to samo pomeni, da boste za te storitve plačali manj, kot če bi zanje veljala odbitna franšiza.
Če imate kronično resno bolezen, ki zahteva obsežno zdravljenje, obstaja velika verjetnost, da boste ne glede na zasnovo načrta izpolnili svoj maksimum za celo leto in morda boste ugotovili, da načrt z nižji maksimum iz žepa vam bo koristil, kljub temu da bo prišel z višjo premijo.
Toda ljudje, ki potrebujejo veliko zdravstvenih storitev, lahko tudi ugotovijo, da imajo načrti, ki so jim na voljo, podobne omejitve, zlasti če primerjajo načrte, ki jih ponuja delodajalec: morda obstaja možnost z visokim odbitkom in drugi z nizko odbitno franšizo, vendar imata lahko oba načrta podobne zgornje meje skupne izdatke za žep v tem letu (pri čemer naj bi bila poraba iz žepa za načrt z nižjimi odbitki večja iz naslova doplačil in sozavarovanja). Torej, za osebo, ki potrebuje obsežno oskrbo, bodo skupni stroški v tem letu, vključno s premijami in izdatki za zdravstveno oskrbo, na koncu nižji po višjem odbitnem načrtu, saj bo premijski del stroškov nižji . To je včasih nekoliko protiintuitivno, še posebej, ker ljudje ponavadi domnevajo, da so odbitni načrti le primerni za mlade, zdrave ljudi. Ampak to ni vedno tako, zato je nujno resnično preučiti, koliko bo verjetno stalo vsak načrt tekom leta, vključno s premijami in izdatki iz žepa, ko bo potrebna zdravstvena oskrba.
Če ste zdravi in na koncu ne dosežete največjega, kar je v vašem žepu - ali celo odbitnega -, če imate ugodnosti, ki niso predmet odbitka, samo pomeni, da bo vaša zdravstvena zavarovalnica začela plačevati del vašo oskrbo prej, kot bi jo, če bi bile za vse storitve odbitne franšize. Ker bi v nasprotnem primeru morali plačati polno ceno, dokler franšiza ne bo izpolnjena, kar se v danem letu morda sploh ne bo zgodilo.
Kljub temu pa je več storitev, ki so izključene iz odbitka, višje premije.
