V letih od sprejetja Zakona o dostopni oskrbi (ACA) se izraz „primerjalni načrt“ pogosto uporablja. Uporablja pa se za opisovanje dveh zelo različnih vidikov zakonskih predpisov, ki sta lahko za potrošnike zmedena. Na splošno vam kontekst omogoča, da določite, na katero definicijo se sklicuje, če razumete obe vrsti primerjalnih načrtov.
Primerjalni načrt se nanaša na:
- Drugi najcenejši srebrni načrt na borzi na posameznem območju, na posameznem zavarovalnem trgu, ALI
- Načrt, ki ga vsaka država uporablja za opredelitev bistvenih koristi za zdravje znotraj te države za individualne in načrte majhnih skupin.
Gre za dva zelo različna pojma, vendar imata oba isto ime, kar lahko zagotovo privede do zmede. Oglejmo si, kako deluje posamezna vrsta primerjalnega načrta.
Fotografija Towfiqu / Getty Images
Drugi najcenejši srebrni načrt na borzi
Za ljudi, ki so upravičeni do subvencij ACA za premije (davčne olajšave za premijo), zneski subvencij temeljijo na ohranjanju premije po subvenciji drugega najcenejšega srebrnega načrta na vnaprej določenem odstotku dohodka vpisanega. Ta drugi najcenejši načrt se imenuje referenčni načrt.
Načrt primerjalnih vrednosti se razlikuje od enega območja do drugega in od leta do leta, saj njegov status referenčne vrednosti v celoti določa njegova cena glede na druge načrte srebra, ki so na voljo na tem območju. Torej znotraj države lahko obstaja več različnih referenčnih načrtov, če ima država močan zavarovalniški trg, ki se razlikuje od kraja do kraja, ali pa obstaja en sam načrt, ki ima referenčno mesto po vsej državi, če ima država eno zavarovalnico. ali več zavarovalnic z doslednimi cenami po vsej državi.
Med odprtim vpisom za posamezno pokritost trga (v večini držav od 1. novembra do 15. decembra) lahko potrošniki vidijo, kakšni bodo stroški referenčnega načrta za prihodnje leto. Videli bodo tudi, kakšen znesek - če sploh - bo prejemnik prejel subvencije premije, glede na to, koliko bo stal referenčni načrt za tega vpisnika, stroške dejanskega načrta, ki ga želi kupiti, in njihov dohodek (in s tem povezan odstotek dohodka, ki bi ga morali plačati za primerjalni načrt - borza naredi vse izračune za vas).
Primerjalni načrt lahko vsako leto ponudi druga zavarovalnica, saj zavarovalnice vsako leto spremenijo svoje cene. Nato se cene določijo za leto, zato se referenčni načrt na določenem območju ne bo spremenil do naslednjega leta, razen če zavarovalnica sredi leta zapusti trg (to je redko, vendar se občasno zgodi, kot smo videli pri nekaterih CO-OP ACA v letih 2015 in 2016). Toda za naslednje leto se lahko uvrstitve zavarovalnic na cenovni lestvici premešajo, saj nekatere zavarovalnice zvišujejo svoje stopnje bolj kot druge, nekatere pa znižujejo stopnje iz enega leta v naslednje.
Vendar je treba razumeti, da vaša subvencija za premijo temelji na znesku, ki bi vas stal pri nakupu referenčnega načrta. To subvencijo lahko uporabite za nakup katerega koli načrta na ravni kovine v menjalnici. Ni vam treba kupiti primerjalnega načrta, vendar bo vaša subvencija premije enaka, ne glede na to, kateri načrt izberete (znesek premije po subvenciji se bo precej razlikoval, odvisno od tega, kateri načrt izberete).
Za leto 2020 so povprečne referenčne premije v 38 državah, ki uporabljajo HealthCare.gov, za 4% nižje od povprečnih referenčnih premij za leto 2019. Med državami obstajajo precejšnje razlike, vendar se je celotna povprečna referenčna cena načrta zmanjšala od leta 2019 do leta 2020. Ker so zneski subvencij premije vezani na referenčne premije, to pomeni, da so povprečne subvencije premij za leto 2020 manjše kot v letu 2019 (spet z znatnimi razlikami med državami, tako glede dejanskih zneskov in kako so se spreminjali od leta 2019 do leta 2020).
Državni standardi za bistvene zdravstvene koristi
Druga vrsta primerjalnega načrta je referenčni načrt v vsaki državi za določitev, katere ugodnosti zajemajo posamezni in načrti majhnih skupin v državi. Vsi individualni načrti in načrti za majhne skupine - z veljavnimi datumi leta 2014 ali pozneje - morajo zajemati deset bistvenih zdravstvenih koristi ACA (obstaja nekaj manevrskega prostora za pokritost zob / vida pri otrocih, ostalih devet bistvenih koristi za zdravje pa je treba vključiti v vse ACA- skladni z individualnimi in majhnimi skupinskimi načrti). Čeprav načrtom velikih skupin ni treba pokrivati bistvenih koristi za zdravje, ne morejo naložiti dolarskih omejitev (letnih ali življenjskih) za nobene bistvene zdravstvene koristi, ki jih pokrivajo.
Pomembno je torej pojasniti, kaj šteje za bistveno korist za zdravje. ACA jih je opredelil z namerno širokimi potezami, pri čemer je obdržal oris desetih bistvenih koristi za zdravje do točk, ki bi ustrezale pol strani. Zakon je tudi zapisal, da bo Ministrstvo za zdravje in socialne zadeve (HHS) zadolženo za zagotovitev, da bo pokritost "enaka obsegu dajatev, zagotovljenih po običajnem načrtu delodajalca".
Od tam je zvezna vlada prepustila HHS, da je razčistila podrobnosti.HHS je nato vsako državo zadolžil, da določi primerjalni načrt, ki se bo uporabljal kot referenčni načrt za nove individualne načrte in načrte majhnih skupin v tej državi. Leta 2012 je HHS objavil seznam pogostih vprašanj o primerjalnih načrtih, da bi državam pomagala pri spoštovanju postopka, leta 2015 pa so bile objavljene dodatne smernice. Države so lahko izbrale svoj referenčni načrt med eno od naslednjih štirih možnosti ("največja" je določena na podlagi vpisa):
- Eden od treh največjih načrtov majhnih skupin v državi
- Eden od treh največjih programov zdravstvenih nadomestil za uslužbence (pokritje zagotovljeno za državne uslužbence)
- Eden od treh največjih zveznih načrtov zdravstvenih nadomestil za zaposlene (možnosti FEHBP, zagotovljene zveznim zaposlenim)
- Največji načrt HMO, ki ni Medicaid, ponujen na državnem komercialnem trgu.
Zamisel je bila, da bi katera od teh možnosti nudila trdno, trdno kritje in verjetno ne bi zagotavljala kritja z "golimi kostmi", saj so bile ponujene vladnim uslužbencem ali jih je veliko število podjetij izbralo za zavarovanje svojih zaposlenih.
Za obdobje 2014–2016 je bil referenčni načrt načrt, ki je bil ponujen leta 2012 (saj so takrat države določale svoje referenčne načrte). Nekatere je bilo treba dopolniti, da se zagotovi, da zajemajo vse EHB-je, saj načrti v letu 2012 še niso morali biti skladni z ACA. Za obdobje 2017–2019 je referenčni načrt načrt, ki je bil ponujen leta 2014.
Od leta 2020 CMS v skladu s predpisi, ki so vključeni v parametre ugodnosti in plačil za leto 2019, državam daje večjo prožnost pri oblikovanju njihovih referenčnih načrtov EHB. Država se lahko odloči, da bo primerjalni načrt druge države sprejela kot lastnega ali vključila različne segmente različnih referenčni načrti držav, da ustvarijo svoj hibridni referenčni načrt. Poleg tega lahko države zdaj vsako leto izberejo ali oblikujejo nov referenčni načrt, namesto da bi še naprej uporabljale referenčni načrt, ki je bil dokončan za leto 2017. Illinois je svoj referenčni načrt za leto 2020 spremenil v skladu z novimi pravili, Južna Dakota pa bo to storila za 2021. Do zdaj so se druge države odločile, da bodo še naprej uporabljale primerjalni načrt, ki so ga uporabljale za obdobje 2017–2019.
Skoraj vse države kot merilo uporabljajo načrte majhnih skupin.
Posamezni tržni načrti in načrti za majhne skupine, ki se ponujajo v državi, morajo vključevati pokritost, ki je "v bistvu enaka" koristim, ki jih ponuja referenčni načrt, ki ga je država izbrala. Obstaja kontinuiteta iz enega stanja v drugega, saj je ACA opredelil splošne parametre za EHB. Toda razlike v državnih referenčnih načrtih so, zakaj boste nekatere storitve, na primer zdravljenje neplodnosti, zajemali različno od države do države, bodisi na podlagi mandatov, ki veljajo v državi, bodisi na podlagi različnih referenčnih načrtov ene države.
Beseda iz zelo dobrega
Ko zaslišite nekoga, ki govori o primerjalnem načrtu v zvezi z ACA, vam kontekst omogoči, da določite, o katerem tipu primerjalnega načrta se govori.
Ali govorijo o drugem najcenejšem srebrnem načrtu, ki se ponuja na posameznem trgu na borzi, ali o načrtu, ki ga je določena država izbrala kot osnovni paket ugodnosti, za katerega načrtujejo vsi posamezniki in skupine manjših skupin, skladni z ACA, država temelji? Ko to enkrat ugotovite, vam bodo zgornje podrobnosti pomagale do smisla razprave.
