Upoštevanje drog ostaja ključna sestavina za uspešno zdravljenje virusa HIV. V nasprotju s kroničnimi zdravili, ki se uporabljajo za zdravljenje bolezni, kot so bolezni srca in sladkorna bolezen - za uresničitev želenih ciljev je morda potrebno le 70-odstotno upoštevanje, - je protiretrovirusno zdravljenje že dolgo zahtevalo skoraj popolno spoštovanje za vzdrževanje virusne supresije, preprečevanje napredovanja bolezni in izogibanje razvoj odpornosti na zdravila.
Justin Sullivan / Getty ImagesZ izdajo enkrat mesečnega protiretrovirusnega zdravila Cabenuva za injiciranje (kabotegravir + rilpivirin) leta 2021 se je na njegovo uho obrnilo samo pojmovanje spoštovanja.
Glede na to, da imamo zdaj učinkovitejšo in močnejšo generacijo protiretrovirusnih zdravil, so se mnogi vprašali, ali pravila o spoštovanju še vedno veljajo.
95-odstotna Mantra za spoštovanje
Smernice za zdravljenje virusa HIV tradicionalno narekujejo, da morajo ljudje vzdrževati več kot 95-odstotno pripadnost, da se zagotovi trajna neopazna virusna obremenitev. Pri dnevnem režimu jemanja ene tablete, kar pomeni približno 14 zaporednih, izpuščenih odmerkov v enem letu.
Nekateri pa so začeli trditi, da "95-odstotna mantra" temelji na podatkih, zbranih konec devetdesetih let, ko so bili režimi drog bolj zapleteni, razpolovna doba zdravil pa precej krajša.
Čeprav je malo tistih, ki bi upravičeno razglašali, da je 85% ali celo 90% "novi" standard spoštovanja, obstajajo dokazi, da prag spoštovanja danes še zdaleč ni tako majhen, kot je bil pred desetimi leti.
Argumenti proti
Na eni strani argumenta so tisti, ki verjamejo, da bi bilo treba namesto zniževanja praga osredotočiti na krepitev optimalnega spoštovanja.
Obstajajo dokazi, ki podpirajo ta argument, predvsem v obliki kontinuuma za oskrbo z virusom HIV, modela javnega zdravja, ki sledi številu Američanov s HIV od diagnoze do doseganja in vzdrževanja virusne supresije.
Leta 2018 je HIV Care Continuum pokazal, da lahko le približno 60% Američanov na protiretrovirusni terapiji doseže neopazno virusno obremenitev.
Dolgo je znano, da ima pri tem optimalno spoštovanje. Tudi če je adherenca sprva dobra, raziskave kažejo, da adherenca tradicionalno zdrsne en do tri mesece po začetku zdravljenja, znižanje praga pa lahko samo še bolj zdrsne.
Argumenti za
Na drugi strani so dokazi pokazali, da so zdravila novejše generacije, kot so zaviralci integraze, veliko bolj "odpuščajoča", kar pomeni, da so sposobna vzdrževati koncentracijo zdravil v krvnem obtoku, tudi če izpustijo odmerke.
Zaviralci proteaz, kot je zdravilo Prezista (darunavir), imajo koristi tudi od novejših farmakokinetičnih ojačevalcev ("obnovitvenih zdravil"), kot je Tybost (kobicistat), ki vzdržujejo koncentracije v krvi precej dlje od običajnega razpolovnega časa zdravila.
To je v nasprotju s številnimi antiretrovirusnimi sredstvi v preteklosti, od katerih so nekatera zahtevala osemurno odmerjanje, da zdravilo ne bi zdrsnilo pod terapevtske ravni.
Tehtanje dokazov
Na splošno se zdi, da ima učinek adherencije na supresijo virusov večji vpliv na antiretrovirusna zdravila starejše generacije kot na zdravila novejše generacije. Kljub temu sodobna kombinirana protiretrovirusna terapija pogosto vključuje oboje, zato je oceno praga še toliko težje ugotoviti.
Zaviralci proteaz
Glavni primer tega so zaviralci proteaz (PI). Na eni strani je metaanaliza, objavljena vPregled aidsakaže, da lahko nove generacije, ki spodbujajo zaviralce protestov, kot je Prezista, dejansko zahtevajo le 81-odstotno spoštovanje, da dosežejo virusno supresijo.
Po drugi strani pa so se starejši okrepljeni zaviralci proteaz, kot je Kaletra (lopinavir + ritonavir), izkazali za manj učinkovite, če oprijem pade pod 95%.
Dejansko lahko le približno 53% ljudi na terapijah, ki temeljijo na Kaletri, doseže neopazno virusno obremenitev, ko adherenca pade pod prag 95%.
NRTI in NNRTI
Raziskave so manj jasne glede vpliva adherencije na druge razrede protiretrovirusnih zdravil, vključno z zaviralci nukleozidne reverzne transkriptaze (NRTI) in ne-nukleozidnimi inhibitorji reverzne transkriptaze (NNRTI).
Nekatere študije sicer nakazujejo, da bodo starejši NNRTI, kot je Sustiva (efavirenz), potrebovali le 80% do 90% adherencije, če se uporabljajo z okrepljenim zaviralcem proteaze, drugi pa trdijo, da so še vedno potrebne visoke stopnje adhezije, da se prepreči prezgodnji razvoj odpornosti na zdravila in navzkrižne odpornost.
Pri starejših NRTI in NNRTI je potencial navzkrižne odpornosti velik. Znano je, da slabo spoštovanje zdravil, kot je Viramune (nevirapin), sproži hiter začetek odpornosti na samo zdravilo, pa tudi na druga zdravila v svojem razredu, kar zmanjšuje možnosti zdravljenja.
Študija CPCRA FIRST je podprla te ugotovitve, o katerih so poročali o stopnji odpornosti na zdravila med uporabniki starejših NRTI, kot je AZT (zidovudin), povečanje v tandemu z zmanjšanjem adhezije.
Inhibitorji integraze
V nasprotju z zdravili zgodnje generacije, kot sta Viramune in AZT, se zdi, da zaviralci integraze nove generacije nimajo enakih pomislekov. Iz tega razloga so zaviralci integraze med najprimernejšimi sredstvi za zdravljenje prve izbire v ZDA in v tujini.
V skladu z raziskavo CDC, objavljeno leta 2019, je 90% ljudi na režimu, ki temelji na zaviralcu integraze, lahko doseglo neopazno virusno obremenitev s samo 73% adherenco.
Na podlagi trenutne uporabe zdravil za HIV v ZDA, tako starih kot novih, poročilo CDC ni pokazalo razlike v stopnji zatiranja virusov pri ljudeh z 80- do 90-odstotno pripadnostjo v primerjavi s tistimi z več kot 90-odstotno pripadnostjo.
Beseda iz zelo dobrega
Malo je dvoma, da so novejše generacije protiretrovirusnih zdravil lažje uporabljati in ponujajo večje "odpuščanje", če zamudite občasni odmerek. Kljub temu ni nujno, da spremeni pravila glede spoštovanja.
Na koncu protiretrovirusno zdravljenje temelji na kombinaciji zdravil, od katerih ima vsak razpolovni čas in mehanizme delovanja. Kar zadeva spoštovanje, imajo nekateri lahko manjše napake kot drugi. S praktičnega stališča bi bilo kontraproduktivno spreminjati ciljno točko upoštevanja pri vsakem režimu zdravljenja.
Namesto tega se je treba osredotočiti na to, da spoštovanje postane del vaše vsakdanje rutine, tako da postane navada, kot je umivanje zob. Če je spoštovanje težave, bodite iskreni in obvestite svojega zdravnika.
S skupnim sodelovanjem lahko ugotovite ovire za spoštovanje, bodisi da gre za urnike dela, neželene učinke zdravljenja, čustvene težave, stigmo, zlorabo substanc ali preprosto pozabo. Če premagate te težave, lahko živite dlje, bolj zdravo in celo zmanjšate tveganje za prenos virusa na druge.