Pogoste napake zunanjih srčnih spodbujevalnikov

Ena največjih nenavadnosti pri nujnem zdravljenju simptomatske bradikardije je nagnjenost k preskakovanju dajanja atropina in prehodu naravnost na zunanji tempo. To je pogosta izbira med reševalci. Razmišljamo, da atropin povzroča tako povečano potrebo po kisiku, da srčni mišici povzroča pretiran stres in lahko privede do miokardnega infarkta. Namesto tega razmišljamo: uporabite transkutani tempo, da povečate srčni utrip brez škodljivih učinkov atropina.

Ne da bi se lotili razprave o tem, ali je to prava izbira ali ne, je pomembno prepoznati pasti uporabe zunanjega transkutanega srčnega utripa. Še zdaleč ni zdravilo. To je postopek z visoko ostrino in nizko frekvenco, ki v sili prinese več kot le del zmede. Za pravilno tempo bolnika s simptomatsko bradikardijo se moramo prepričati, da popolnoma razume mehaniko in klinično uporabo zunanjega transkutanega srčnega spodbujevalnika.

Zgodovina korakov

Najprej srčni spodbujevalniki obstajajo že toliko časa, kot je človeško srce. Prihaja z lastnimi naravnimi spodbujevalniki - resnično lahko vsako vlogo opravlja vsaka srčna mišična celica, če pa je to potrebno, vendar uporaba električne energije za sprožitev srčnega krčenja obstaja že od poznih 1700-ih, čeprav na žabah.

Terapevtski spodbujevalniki so na klinično prizorišče prišli sredi 19. stoletja in od takrat postajajo manjši in pametnejši. Obstajajo vsadljivi srčni spodbujevalniki, ki se uporabljajo za bolnike s kroničnimi srčnimi aritmijami. Uporaba transkutanih zunanjih spodbujevalnikov, ki uporabljajo elektrode, vdelane v lepilne obliže, se v bolnišnici in zunaj nje uporablja že od leta 1985.

Stroj

Obstaja več blagovnih znamk in modelov transkutanih zunanjih spodbujevalnikov, vendar vsi sledijo isti osnovni zasnovi. Srčni monitor z vsaj enim osnovnim, neprekinjenim elektrokardiogramom z enim pogledom (EKG) je povezan s srčnim spodbujevalnikom, ki je priložen dvema elektrodama. Elektrode so običajno vdelane v lepila za enkratno uporabo, predhodno želirane. V večini sodobnih modelov se del srčnega spodbujevalnika in blazinice podvojijo kot defibrilator.

Večina jih ima tudi tiskalnik za snemanje bolnikovega ritma EKG in kakršnih koli poskusov, da bi ga pospešili ali defibrilirali. Številne naprave lahko spremljajo druge vitalne znake, na primer neinvazivni krvni tlak (NIBP), pulzno oksimetrijo, kapnografijo ob plimovanju itd. Obstaja nekaj trikov, s katerimi lahko uporabimo te druge vitalne znake za lažje ugotavljanje pravilnega tempa.

Transkutani srčni spodbujevalniki imajo dve spremenljivki, ki jih mora skrbnik nadzorovati: moč električnega impulza in hitrost impulzov na minuto. Stopnja je precej samoumevna. To je zdravljenje simptomatske bradikardije, zato mora biti nastavitev hitrosti hitrejša od bolnikove aritmije. Običajno streljamo za število okoli 80 na minuto. To se razlikuje glede na jezik, zato se posvetujte s svojim zdravnikom glede pravilne hitrosti tempa.

Moč električnega impulza se meri v miliamperih (milliampsza tiste, ki vedo). Za preboj pacientovega praga je potrebna minimalna količina energije, da se sproži krčenje. Ta prag je pri vsakem bolniku drugačen in najpogostejša napaka pri uporabi transkutanega srčnega spodbujevalnika je, da energije ne porabi dovolj visoko. Da bi bile stvari še bolj zapletene, obstajajo različni pragi za prevodne poti srca in dejanske srčne mišice, kar pomeni, da je možno, da EKGpoglejkot srčni spodbujevalnik deluje, vendar se srčna mišica dejansko ne odziva.

Pritrditev naprave

Vsak model je drugačen in resnično je pomembno, da si vsak skrbnik posveti čas, da se seznani z napravo, ki jo bo uporabljala na terenu. Kot rečeno, so postopki pri več blagovnih znamkah zelo podobni.

Blazinice srčnega utripa morajo biti pritrjene skupaj z nadzornimi elektrodami. Kadar so bili transkutani srčni spodbujevalniki in defibrilatorji ločeni napravi, je bilo treba blazinice pacienta v primeru srčnega zastoja postaviti na mesto lopatic defibrilatorja, kar je upravičena skrb pri igranju s pacientovim srčnim prevodnim sistemom. Zdaj, ko se večina transkutanih spodbujevalnikov podvoji kot defibrilatorji, so obliži pogosto nameščeni enako za obe uporabi. Še enkrat sledite navodilom proizvajalca.

Pacientmorabiti priključen na srčni monitor. To je pomembno. Za tiste, ki poznajo način delovanja večine ročnih srčnih defibrilatorjev, je pogosta napaka domneva, da bodo elektrode srčnega spodbujevalnika (blazinice pacerja) lahko spremljale tudi bolnikov srčni ritem. Tako delujejo defibrilatorji, toda defibrilatorji povzročijo en sam šok in se nato vrnejo k spremljanju ritma. Transkutani srčni spodbujevalnik nenehno oddaja impulze in v resnici nima možnosti ničesar spremljati skozi blazinice srčnega utripa.

Prepričajte se, da je monitor EKG nastavljen tako, da odčitava vodnik skozi nadzorne elektrode in ne skozi blazinice srčnega utripa. Ker kombinirani defibrilator / srčni spodbujevalnik uporablja enake obliže za obe električni terapiji, je to zelo enostavno nepravilno nastaviti. Če je nastavljeno na branje blazinic, veliko naprav preprosto ne bo delovalo, ko bo poskušano krmiljenje.

Hitro pacientiranje

Ko je naprava pravilno nameščena in aktivirana, poiščite konice tempa v sledenju EKG. Ko to enkrat dobimo, je čas, da bolnika pospešimo:

1. Hitrost nastavite na želeni utrip na minuto. Za večino naprav je privzeta stopnja med 70 in 80, stopnjo pa lahko nastavi skrbnik.
2. Povečajte raven energije, dokler impulzi ne sprožijo kompleksa QRS, ki je znan kotzajemanje. EKG monitor bo pokazal trdno konico za vsak impulz in ko bo sledila vsaka konicatakojs kompleksom QRS se doseže zajem (glej sliko zgoraj).
3. Občutite radialni impulz. Mora bitiradialnoimpulz za vsak kompleks QRS, ali pa to ne pomaga. Če bolnik ne perfuzira radialnega pulza, je krvni tlak še vedno prenizek, da bi bil vzdržen.
4. Povečajte energijo 10 miliamper mimo točke zajema. To zmanjšuje verjetnost izgube zajema v prihodnosti.

Ko srčni spodbujevalnik deluje in se bolnikovo stanje izboljša, razmislite o sedaciji. Ta stvar boli kot nora. Z vsakim impulzom bo prišlo do veliko krčenja skeletnih mišic prsne stene. Pacient jo lahko prenaša nekaj minut, vendar ne predolgo. Če se to uporablja na terenu, je treba bolnika še vedno prepeljati v bolnišnico, preden lahko kaj bolj invazivnega (in manj bolečega) nadomesti transkutani srčni spodbujevalnik.

Pasti transkutanega srčnega utripa

Tri besede: Zajem! Zajem! Zajem! Najpogostejša napaka, ki sem ji bila priča pri zunajbolnišnični uporabi transkutanega srčnega spodbujevalnika, je neuspešno zajemanje. Največji razlog je napačno branje EKG in prepričanje, da je prišlo do zajema.

Kadar se zdi, da trki hitrosti udarijo tik pred kompleksi QRS, se zdi, da naprava pomaga (glejte sliko zgoraj). Obstaja nekaj kazalnikov, s katerimi se lahko izognete tej napaki:

• Predhodni ritem primerjajte s tem, kar skrbnik verjame, da je ritem »tempa«. Resnični zajem bo pokazal drugačno tvorbo kompleksa QRS, ker žarišče impulza prihaja iz drugega kraja (velikanski obliž na prsih, ki je velik kot srce, namesto na določeni lokaciji vzdolž srčne prevodne poti). Če se oblikovanje QRS ni spremenilo, je zajem zelo malo verjeten.
• Če je hitrost pacerja večja od kompleksa QRS, še nismo dosegli zajema. Na zgornji sliki so trije konici, vendar le dva kompleksa QRS v delu traku brez zajema.
• Če so konice srčnega utripa na različnih razdaljah od kompleksov QRS, ni zajema.
• Če je energija za odraslega pacienta nižja od 40 miliamperov, je zelo malo verjetno, da se lahko zgodi zajem. Večina bolnikov ima prag nad to ravnjo. Zaviši zarezo. Večina naprav poveča energijo v korakih po pet ali deset miliamp.

QRS za vsako konico; eureka! Imamo zajem!

Ne tako hitro ... imamo s tem utrip? Električni zajem je prepoznan na EKG, vendarfizičnozajemanje se ocenjuje z vitalnimi znaki. Druga najpogostejša napaka, ki jo vidim, je neuspeh pri potrditvi fizičnega zajema. Poiščite te znake:

• Radialni impulz za vsak QRS je najboljši indikator. To negovalcu pove, da vsako srčno krčenje doseže sistolični krvni tlak vsaj 80–90 mmHg.
• Hak za težke bolnike je opazovanje valovne oblike pulzne oksimetrije. Če se valovna oblika ujema s stopnjo QRS - katerimoraje stopnja, nastavljena na napravi, ali pa neresujeti - potem vemo, da se srce krči z vsakim QRS. Izmerite krvni tlak in preverite, ali je tlak vzdržen. Če je nizek, bo lahko tekočinski bolus pomagal odpraviti težavo. Posvetujte se z zdravniškimi navodili.

Izogibajte se uporabi karotidnega pulza kot indikatorja fizičnega zajema. Zaradi krčenja skeletnih mišic s transkutanim srčnim utripom je težko prepoznati karotidne impulze. Tam so, vendar morda ne tako hitro kot pacer, kar je celoten razlog, da najprej preverimo utrip.

Nazadnje zdravite bolečino. Obstaja vsaj en primer, kako bolnik utrpi opekline iz blazinic srčnega utripa in se skoraj povsod pritožujejo nad bolečino zaradi stimulacije skeletnih mišic s transkutanim srčnim utripom.